病例分析(妇产科)

病例分析答题技巧（妇产科）病史摘要女性，30岁，停经45天，右下腹痛3小时，晕厥1次。患者3小时前突然右下腹撕裂样疼痛，呈持续性，半小时前出现肛门坠胀感，平卧时全腹疼痛及右肩胛疼痛，晕厥1次。婚后5年不孕，有慢性盆腔炎病史。查体：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。面色苍白，四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音（+）。妇科检查：后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫略大，软，有漂浮感，子宫右侧可及不规则包块、压痛、囊实性。实验室检查：Hb100g/L,WBC5.0*109/L，N70%,Plt150*109/L。病史摘要要求写出1.初步诊断2.诊断依据3.鉴别诊断4.进一步检查5.治疗原则诊断•异位妊娠破裂•失血性休克答题技巧•1.抓住病例中的主要阳性资料，包括病史、症状、体征和辅助检查的内容。注意提炼病例中的信息。•2.诊断要全，除了第一诊断与主诉相符合外，还要注意病史、体检和辅助检查中提供的其它的阳性资料。诊断依据•1.育龄期妇女，有慢性盆腔炎史、停经史；•2.症状：右下腹撕裂样剧痛、晕厥•3.体征：•腹腔内出血体征—全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性；•妇科体征—后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫略大，软，有漂浮感，子宫右侧可及不规则包块、压痛、囊实性；•休克体征—P110次/分，面色苍白，四肢厥冷。•4.辅助检查：血象无明显异常，区别于感染性疾病。答题技巧•1.要全面，有诊断意义的要全写出来。从几个方面：诱因（病因）、症状、体征、辅助检查。•2.要具体的、有层次的回答，避免过于扼要。。鉴别诊断•1.流产•2.卵巢囊肿破裂•3.卵巢囊肿蒂扭转•4.急性盆腔炎•5.急性阑尾炎答题技巧•1.考试不要求答具体的鉴别要点，只要求写出鉴别的疾病的名称。因此，要尽量想全面，不属于重要鉴别疾病的也不要忽略。•2.围绕题中疾病的阳性资料考虑相关鉴别疾病。如患者为停经45天后出现腹痛，停经早期的腹痛常见的还有“流产”这一疾病，需要与之鉴别；另外右下腹部的腹痛，急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿扭转或破裂也可发生。进一步检查•1.腹部B超检查•2.后穹窿或腹腔穿刺•3.妊娠试验答题技巧•要想在回答“进一步检查”问题上不出现遗漏，在思维方式上注意要从两个方面去思考:•一是对明确诊断有意义的检查（确定或排除）；•二是对严密观察病情，掌握病情发展有意义的检查。治疗原则•1.抗休克治疗：输液、输血、吸氧等。•2.做术前准备，急行腹腔探查。答题技巧•治疗原则的回答，考虑两点：•1.从临床实际出发，全面考虑。患者有腹腔内出血，为止血需行腹腔探查，同时注意患者有失血性休克的征象，为抢救患者的生命，应在抗休克治疗的同时行腹部手术。•2.回答治疗原则时不能过分详细，也不能过于简单。病例一•女性，40岁，阴道不规则流血10天，伴左下腹隐痛3天。•患者停经35天后出现阴道不规则流血，量少，暗红色。近3天左下腹出现胀痛和隐痛，伴厌食及轻度恶心感。G2P1，有输卵管妊娠病史1次。•查体：生命体征无异常。左下腹压痛、反跳痛，轻度腹肌紧张，移动性浊音（-）。妇科检查：阴道后穹窿饱满，宫颈举痛，宫体正常大，左侧附件可及不规则包块，边界不清，触痛。•实验室检查：血常规正常范围，尿妊娠试验（+），后穹窿穿刺吸出少许不凝血。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•初步诊断：异位妊娠流产或破裂•诊断依据：•鉴别诊断:•进一步检查：腹部B超、血清ß-HCG的测定•治疗原则：1.手术治疗：腹腔镜手术或开腹手术2.药物治疗(腹腔内出血较少）病例二•刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天,增多伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日8Am就诊。•患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇科检查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•初步诊断：先兆流产•诊断依据：1.育龄期妇女，有停经史；2.主要症状：阴道流血伴下腹痛；3.妇检:子宫如孕月大小•鉴别诊断:稽留流产、异位妊娠•进一步检查：腹部B超、血清ß-HCG的测定•治疗原则：•保胎治疗：注意卧床休息，避免刺激子宫收缩的因素、保胎药物；注意复查。病例3•孕妇，24岁，G1P0，因妊娠35周，下肢浮肿7天，头痛眼花2天，抽搐3次于2005年11月8日入院。•患者平素月经规则，末次月经2005年3月6日，停经40天出现恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今，孕期未行任何检查，7天前出现双下肢水肿，2天前出现头痛、眼花，视物模糊，睡眠欠佳，自服止痛片后无缓解，今日上午10时无明显诱因突然抽搐，持续约2分钟后清醒，在送医院途中抽搐2次，现急诊入院。患者既往体健，否认高血压、心脏、肝脏、肾脏疾病，否认癫痫及神经系统疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。病例3•体格检查:T36.5℃，P102次/分，呼吸20次/分，血压160/110mmHg，发育正常，营养中等，神志不清，被动体位，查体不合作。心肺检查除两肺呼吸音粗外，无明显异常。腹部检查：腹膨隆，肝脾未及，双下肢水肿（+++）。产科检查：宫高32cm,腹围93cm，无宫缩，胎方位LOA，胎心140次/分，先露未入盆。•辅助检查：Hb130g/L,RBC4.1*1012/L,WBC9.8*109/L,HCT59%,PLT110*109/L,凝血时间正常。尿蛋白（+++），眼底检查：视网膜动脉变细，A:V约为1:3，双视乳头模糊，边界不清，无出血。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•初步诊断：1.G1P0，孕35周，LOA；2.产前子痫•诊断依据：1.育龄期妇女，G1P0，停经35周；2.主要症状：下肢浮肿7天，头痛眼花2天，抽搐1次；3.体检：血压160/110mmHg，妊娠腹型，双下肢水肿（+++）；产检:：宫高34cm,腹围93cm，宫缩有间歇，胎方位LOA，胎心160次/分，先露未入盆。4.辅助检查：HCT59%,尿蛋白（+++），眼底检查：视网膜动脉变细，A:V约为1:3，双视乳头模糊。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•鉴别诊断:蛋白尿、水肿应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别；本例患者抽搐后昏迷，主要应与癫痫鉴别。•进一步检查：血液检查、肝肾功能、心电图、超声心动图、CT或MRI见检查、B超、胎儿电子监测。•治疗原则：1.控制抽搐：硫酸镁解痉治疗；2.镇静3.降压4.扩容5.利尿6.适时终止妊娠病例3•患者，30岁，因患“慢性盆腔炎”2年，反复发作，此次因高热3天伴下腹痛于2006。6.24入院。患者平素月经规则，末次月经2006.6.4，量如常。孕2产1，5年前顺产一女婴，上环避孕。•入院体检：体温39℃，脉搏98次/分，血压100/75mmHg,呼吸20次/分，面色苍白，被动体位，神志清楚，心肺听诊无异常。下腹稍胀，腹肌稍紧张，下腹部有压痛和反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，色黄有臭味，子宫正常大小，后方可及一6cm*6cm*7cm大小包块，压痛明显，不活动，张力大。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•初步诊断：急性盆腔炎盆腔脓肿•诊断依据：•鉴别诊断:急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、输卵管妊娠流产或破裂•进一步检查：B超、血常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺液的涂片、培养。•治疗原则：1.抗生素联合用药控制感染为主2.一般支持治疗：半卧位、降温、维持水电解质平衡等。病例5•患者，女性46岁，因发现子宫增大5个多月，月经量增多3个多月于2005.11.16日入院。•患者于5个多月前体检发现子宫增大，B超提示：子宫前壁两个低回声光团”，无月经改变，未做任何治疗。近3个月出现月经量增多，用卫生巾3包/月，有血块，经期延长至10天，伴尿频，腰酸痛，白带增多，时有头昏。无体重减轻。3天前行B超检查示子宫肿物明显增大，要求手术治疗入院。发病以来，大便正常，食欲可，睡眠一般。•既往月经规则，134~5/28~32，末次月经2005.10.26，量中，无痛经。病例5•体检：生命体征正常，中度贫血貌。妇科检查：宫颈中度糜烂、肥大，宫体：前位，增大如孕11周大小，表面呈多个结节状，质硬，活动好，无压痛，双侧附件无增厚，无压痛，未触及包块。•辅助检查：血常规：红细胞2.3*1012/L，血红蛋白72g/L,白细胞7.2*109/L，中性粒0.68。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•初步诊断：多发性子宫肌瘤中度宫颈糜烂、宫颈肥大中度贫血(小细胞低色素性）•诊断依据：•鉴别诊断:子宫腺肌病或子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、子宫畸形、妊娠子宫、宫颈癌•进一步检查：B超、MRI、腹腔镜、子宫输卵管造影、宫颈脱落细胞检查•治疗原则：纠正贫血后手术治疗。病例6•患者，女性46岁，因月经过多就诊。•患者于近2年来月经周期延长，经量增多伴有血块，经期延长至7~10天。妇科检查：外阴血污，阴道通畅，消毒后查阴道内中等血量，有凝血块，宫颈光滑。子宫体中位，正常大小。附件区未触及包块。血常规检查：白细胞6.7*109/L,血红蛋白78g/L,plt99*109/L。.B超检查：子宫56mm*48mm*39mm,宫腔内部回声欠均，双附件未见明显异常。根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。•初步诊断：绝经过渡期功血（无排卵性）、中度贫血•诊断依据：•鉴别诊断:子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤•进一步检查：诊断性刮宫•治疗原则：止血、调经、减少经量、纠正贫血、防止感染。