北京联合大学学生及家庭情况调查表

北京联合大学学生及家庭情况调查表学院：应用科技学院专业/系：经济管理班级/学号：2009191206129学生本人基本情况姓名安胜杰性别男出生年月1989-06-01民族汉身份证号码371522198906017818政治面貌团员入学前户口□城镇□农村家庭人口数4毕业学校联合大学家庭收入来源□务农□固定工资□低保□不固定工资孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址北京市房山区河北镇房山矿西坡301邮政编码102415联系电话[phone]家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业月收入（元）健康状况安常兴45父子北京房山煤矿运销科工人1500良好王春梅46母子无无无良好影响家庭经济状况有关信息家庭月收入1500（元），家庭人均月收入500（元）。学生本学年已获资助情况未获得任何资助。家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：爷爷奶奶年近80岁疾病缠身。家庭成员失业情况：无。家庭欠债情况：无。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1.此表由需申请认定为家庭经济困难的学生和申请助学贷款的学生填写，其他学生不必填写。2．本表填写完毕后，于每学年学生报到注册时上交至学院年级（专业）辅导员。3、外地生源申请国家助学贷款的学生，此表一式两份，一份报到时上交，另一份在办理贷款手续时使用。北京联合大学学生及家庭情况调查表学院：专业/系：班级/学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校家庭收入来源□务农□固定工资□低保□不固定工资孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业月收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭月收入_（元），家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1.此表由需申请认定为家庭经济困难的学生和申请助学贷款的学生填写，其他学生不必填写。2．本表填写完毕后，于每学年学生报到注册时上交至学院年级（专业）辅导员。3、外地生源申请国家助学贷款的学生，此表一式两份，一份报到时上交，另一份在办理贷款手续时使用。