中医诊断学---闻诊

闻诊【目的要求】1、掌握呼吸、语言、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声音的高低、强弱、清浊等变化的临床意义2、熟悉口气、病室等异常气味的临床意义【课时】2学时概说【概念】——闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病【内容】听声音—语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣嗅气味—病体气味及分泌物、排泄物、病室的气味一、听声音【原理】：“气动则有声”肺、喉咙（发声之机）舌、唇、鼻、会厌等（调节）（一）正常声音【特点】：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如——是宗气充沛，气机调畅的标志受性别、年龄、禀赋、情感变化的影响（二）异常声音1.声音主要是辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼等语声、语调及异常声响，来判断正气的盛衰，邪气的性质及病情的轻重。【特点】：发声高亢有力，声音连续而多言—阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言—阴证、虚证、寒证1．声重【特征】语声重浊沉闷，不清晰。【临床意义】外感风寒或鼻疾。【辩证】若为外感风寒——则兼见鼻塞流涕恶寒发热等症；若为外感风热——声重而鼻流黄涕2．音哑、失音【特征】语声嘶哑，称“音哑”，语而无声为“失音”。【临床意义】实证、虚证、妊娠。【辨证】实证——新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞肺气不宣（金实不鸣）虚证——久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上（金破不鸣）妊娠（子音）——生理现象。失音与失语的区别失音——声音不能发出。失语——不能言语。3、呻吟：【特征】病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。【临床意义】提示身有疼痛或胀满不舒。【辩证】声高亢有力——实证、剧痛。声低微无力——久病、虚证。理解呻吟、辨别证候，可结合姿态变化以判断病痛的部位。4、惊呼：突然发出的惊叫声。多为剧痛或惊恐。2、语言主要是了解、分析病人语言表达和应答能力及吐字的清晰度，“言为心声”，语言的异常，主要是心神的病变。（1）．语言异常的一般规律沉默寡言、语声低微、时断时续——虚证、寒证烦躁多言，语声高亢有力——实证、热证。（2）谵语和郑声的特点及其临床意义谵语与郑声均是病人在神志昏迷或朦胧时，出现的语言异常，为病情垂危，失神状态的表现。【谵语】神识不清，语无伦次，声高有力——热扰心神之实证。【郑声】神识不清，语言重复，时断时续声音低弱——心气大伤之虚证。（3）独语、错语的特点及临床意义独语和错语是患者在神志清醒，意识思维迟钝时出现的语言异常，以老年人或久病之人多见，为心之气血亏虚，心神失养，思维迟钝所致，多见于虚证患者。【独语】自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致，见于癫病、郁证。【错语】语言错乱，语后自知言错，又称为“语言颠倒”，“语言错乱”。虚证者多因久病体虚，年老体衰所致；实证者多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍所致。（4）狂语、癫语的特点及临床意义狂言癫语都是患者神志错乱、意识思维障碍所出现的语无伦次。【狂言】狂言表现为骂詈歌笑无常，胡言乱语，喧扰妄动，烦躁不安等，主要见于狂证，俗称“武痴”、“发疯”。病人情绪处于极度兴奋状态，属阳证、热证。多因痰火扰心、肝胆郁火所致。【癫语】语无伦次，自言自语或默默不语，哭笑无常，精神恍惚，不欲见人。主要见于癫证，俗称“文痴”病人精神抑郁不振，属阴证。多因痰浊郁闭或心脾两虚所致。病变声音：各类语言比较表名称概念病因病性谵语神识不清，语无伦次，声高有力多属热扰心神之实证。可见于温病热入心包，或阳明腑实证、痰热扰乱心神等郑声神识不清，语言重复时断时续，语声低弱是心气大伤，精神散乱之虚证。常见于疾病的晚期、危重的病人独语自言自语，喃喃不休见人语止，首尾不续多因心气不足，神失所养而引起；或由气郁痰结，阻蔽心窍所致。可见于癫证、郁证错语语言错乱，语后自知言错多因心气不足，神失所养，多见于久病体虚或老年脏气衰微的人狂言精神错乱，语无伦次，狂躁妄言多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂证、伤寒蓄血证。3、呼吸【闻呼吸的要点】呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊。【闻呼吸声的意义】病人呼吸正常——形病气未病。病人呼吸异常——形气俱病。呼吸气粗，疾出疾入——热证、实证。呼吸气微，徐出徐入——寒证、虚证（1）喘与哮的特征、区别与联系【喘】呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧（无痰鸣音）实喘——发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀闷，唯以呼出为快——风寒袭肺，痰热壅肺。虚喘——病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚——肺肾亏虚。【哮】呼吸急促似喘，喉间痰鸣，时发时止，缠绵难愈：多因外邪引动伏饮而发寒哮：又称“冷哮”，多在冬春季节，遇冷而作。因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致。热哮：则常在夏秋季节，气候燥热时发作。因阴虚火旺或热痰阻肺所致。喘与哮的辨证规律一般是，喘分虚实，哮辨寒热喘不兼哮，哮必兼喘喘：气息急迫困难哮：喉间哮鸣音3.短气与少气的特征及区别【气短】是以呼吸短促，不相接续为特点，其症似虚喘而不抬肩，似呻吟而不无痛楚。多因肺气不足所致（虚证）。若胸中停饮也可见短气，为水饮阻滞胸中气机，肺气不利而致（实证）。【少气】是以呼吸微弱，语声低微无力为特点。患者多伴有倦怠懒言，面色不华，于谈话时觉气不足以言，常深吸一口气后再继续说话，为全身阳气不足之象。短气有虚实之分。少气纯虚无实。名称概念病因病性喘症是呼吸困难，短促急迫的表现，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧实喘多属肺有实热，或痰饮内停；虚喘是肺、肾虚损，气失摄纳所致哮症为呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发哮喘气短呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声饮停胸中，则短气而渴，脉沉，属实证。肺气不足，则体虚气短，小便不利虚证少气又称气微，指呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变主诸虚不足，身体虚弱4、咳嗽乃肺失肃降、肺气上逆所表现的一种症状，是肺病的主要症状之一。但其它脏腑的病变亦可出现咳嗽，故《素问·咳论》中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。对于咳嗽，首先应注意分辨咳声和痰的色、质、量的变化;其次要参考时间、病史及兼症，主能正确辨别病证的寒热虚实性质。咳声的特点及临床意义外感—实证：咳声重浊，声大气粗，有痰内伤—虚证：无力作咳，咳声低微，咳而少气重浊，痰白清稀—外感风寒不扬，痰稠色黄不易咯—肺热沉闷，痰多易咳—寒痰湿浊停聚干咳无痰或少痰—燥热或肺阴虚无力作咳，咳声低微—肺气虚损咳声顿咳和白喉的咳声特征【顿咳】“百日咳”，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，是痉挛性发作，咳剧气逆则涕泪俱出，甚至呕吐，阵咳后伴有怪叫，其声如“鸡鸣”。顿咳以五岁以下的小儿多见，多发于冬春季节。多因风邪与伏痰搏结。初病多属实，久病多属虚。【白喉】其特点咳声如犬吠，干咳阵作，为疫毒内传，里热炽盛而成。（肺肾阴虚，火毒攻喉）5、呕吐、嗳气与呃逆呕吐呃逆嗳气胃气上逆（1）呕吐：【含义】呕吐——有声有物称为呕；有物无声称为吐;干呕——是指欲吐而无物有声，或仅呕出少量涎沫。【辩证】吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚寒证。吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦水——实热证。喷射状呕吐——热扰神明。（2）呃逆（唐以前称为“哕”）【含义】是指胃气上逆，从咽而发，不由自主，声短而频，呃呃作响的一种冲击声。【辩证】呃声频作，高亢而短，声响有力——实证，热证。呃声低沉而长，声弱无力——虚证，寒证。新病呃逆，其声有力——寒、热客胃。久病重病呃逆不止，声低气怯——胃气衰败之危候。饮食刺激或偶感风寒亦可致短暂之呃逆，此不属病态。（3）嗳气（古代称为“噫气”）【含义】是指胃中气体上出咽喉所发出的沉长而缓的声音。俗称“打饱嗝”。【辩证】嗳气酸腐——宿食，属实证。嗳声频而响亮，因情志而作——肝气犯胃。（实证）嗳声低沉断续，无酸腐味——胃虚气逆（虚证）。嗳声频作而无酸腐气味——寒邪客胃（寒证）。若饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症时，不属病态，不治自愈。8、太息是病人在情志抑郁时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。此熟悉之即可。9、喷嚏突发喷嚏，兼恶寒发热，鼻流清涕者，属外感风寒之“表寒证”。若是久外感或阳虚之人突发喷嚏，则是阳气回复，病趋好转之兆。10、鼻鼾11、肠鸣二、嗅气味（一）病体之气1.口气臭秽—胃热、龋齿、口腔不洁酸馊—食积胃肠口有血腥味—吐血、咳血、齿衄口出腐臭气，兼咳吐脓血—内有溃腐脓疡2.汗气汗气腥膻—湿热久蕴皮肤汗气臭秽—热毒内盛“狐臭”—湿热郁蒸3.痰涕之气鼻流浊涕腥秽如鱼脑—鼻渊4、呕吐物之气清稀无臭味，多因胃寒所致，气味腐臭秽浊，多因胃热所致，呕吐未消化食物，气味酸腐，因食滞胃脘，呕吐脓血腥臭，多因脏腑痈疡。5、排泄物之气二便以及妇人经、带、恶露等的异常气味。恶露是产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织经阴道排出称为恶露。一般情况下，产后三周以内恶露即可排净，如果超过三周仍然淋漓不绝，即为“恶露不尽”。（二）病室气味酸臭臭秽─实热、瘟疫病。腥味─虚寒血腥─失血证腐臭如败卵（尸臭味）─脏腑衰败尿臊味─水肿病晚期，肾脏衰败(尿毒症)烂苹果味─消渴病重证重点内容1．谵语和郑声的表现与病机异同？2．呕吐的寒热虚实？3．辨别咳嗽的寒热虚实。4．哮与喘的表现特点和临床意义。5．呃逆与嗳气异同