2018年天津市高级中等学校招生体格检查表

12018年天津市高级中等学校招生体格检查表区名：中学：学籍号：考生号：姓名性别年龄民族电子照片既往病史（要如实填写）眼科裸眼视力左眼矫正度数左眼矫正度数：检查者：医师意见：签字：右眼右眼矫正度数：色觉检查彩色图案及彩色数码检查（）色觉检查图名称：（）单色识别能力检查：[色觉异常者查此项]红（）黄（）绿（）兰（）紫（）检查者：眼病耳鼻喉科听力左耳米右耳米检查者：医师意见：签字：嗅觉耳鼻喉口腔科唇腭口吃检查者：医师意见：签字：牙齿齿缺失-------------|-------------其他外科身高公分体重千克检查者：医师意见：签字：皮肤面部颈部脊柱四肢关节其他血压/Kpa(/mmHg)检查者：医师意见：2内科发育情况签字：心脏血管呼吸系统神经系统腹部器官肝()公分性质()肾（）脾（）公分性质（）其他胸部透视体检结论根据原国家教委、卫生部、劳动部颁发的体检标准有关规定经体格检查属于（），在填报志愿时专业（）限制。主检医师签字：体检医院或体检站意见报考专业建议：中等专业学校（）宜报考体检标准第二部分()所列专业。技工学校（）宜报考体检标准执行细则（）所列专业。职业高中（）宜报考上述两类学校类同或相近的专业。体检医院(章)月日化验单粘贴处说明：１.“既往病史”一栏，要如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合中专、技校、职高的招生体检标准，即使已录取，入学复查后仍将取消录取资格。２.填写志愿前须参阅报考专业建议。天津市招生委员会高级中等学校招生办公室