胃肠减压技术操作标准

涿州市医院护理部基础护理技术规范（26）2016年3月28日制订胃肠减压技术操作标准一、【目的】1.缓解或解除肠梗阻所致的症状。2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。二、【评估】1.查看并确认医嘱及治疗卡，了解患者目前状况。2.对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作。3.评估患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗、是否紧张、是否懂得利用吞咽动作配合插管等。4.评估患者有无假牙及鼻腔状况：包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、鼻息肉，既往有无鼻腔疾病等。三、【操作前准备】1.个人准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.物品准备：①铺好的无菌盘，内备：一个内盛温开水治疗碗，纱布2块、镊子、压舌板；②治疗盘外备：治疗巾1块、棉签、弯盘、一次性手套1副、20ml及50ml注射器各1个、石蜡油球罐（内盛石蜡油球）、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子1个、别针、松节油（拔管用）；③听诊器、手电筒；④必要时备医嘱执行单、笔；⑤负压吸引装置1个。3.环境准备清洁，无异味。四、【操作步骤】1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，告知患者操作中配合方法。2.有眼镜或义齿者，取下妥善保存。根据病情协助患者取适当卧位（半卧位、坐位或平卧位）。3.掀开床头盖被，将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于方便取用处。4.用手电筒观察鼻腔以确定插入侧鼻孔，用棉签清洁鼻腔，准备胶布。5.用注射器检查胃管是否通畅，戴一次性手套，测量胃管放置长度并做好标记（成人长度45—55cm）。用石蜡油球润滑胃管前端。6.再次核对患者，嘱患者头稍向后仰，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入。7.插入至10—15cm会咽部时，①清醒患者嘱其作吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度（置管过程中患者如有呛咳、呼吸急促、发绀、可能是误入气管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给予安慰）。如果插入不畅，应检查胃管是否盘在口中。②昏迷患者置管时，撤去患者枕头，将头后仰，当鼻胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。用注射器回抽有胃液后，用一条胶布初次固定胃管。8.确定胃管是否在胃内（有三种方法）：①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液；②置听诊器于患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声；涿州市医院护理部基础护理技术规范（26）2016年3月28日制订③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出）。9.确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及耳垂部。10.粘贴胃管的标识，记录置管的有效时间段，并询问患者有无不适。11.连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出，先注入30ml温开水冲洗胃管。12.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。13.胃管冲洗。将胃管末端连接20ml注射器缓慢注入生理盐水20ml，再将生理盐水全部抽出至治疗盘内，确认胃管在胃内。14.拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。拔管指征：病情好转，腹胀消失，肠鸣音恢复，肛门排气。15.清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位并整理床单位；对患者或家属的配合表示感谢。16.洗手，记录并签名。五、【注意事项】1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道湿润及通畅。4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。5.每日冲洗胃管六次，每3天更换一次负压吸引装置。6.减压期间应禁食，禁水。如需胃内注药，则应夹管暂停减压0.5-1小时。涿州市医院护理部基础护理技术规范（26）2016年3月28日制订胃肠减压技术考核标准项目操作要点分值评分标准仪表衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。6分查一项扣1分评估1.查看并确认医嘱及治疗卡，了解患者目前状况。2.对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作。3.评估患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗、是否紧张、是否懂得利用吞咽动作配合插管等。4.评估患者有无假牙及鼻腔状况：包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、鼻息肉，既往有无鼻腔疾病等。8分差一项扣2分用物准备1治疗车上放：①铺好的无菌盘，内备：治疗碗2个（一个内盛温开水，另一个盛鼻饲饮食）、纱布2块、镊子、压舌板；②治疗盘外备：治疗巾1块、棉签、弯盘、一次性手套1副、20ml及50ml注射器各1个、石蜡油球罐（内盛石蜡油球）、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子1个、别针、松节油（拔管用）；③听诊器、手电筒；④必要时备医嘱执行单、笔⑤负压吸引装置1个。10分物品准备缺少一项扣1分操作步骤携用物至患者床旁，核对床号、姓名。告知患者操作中配合方法。根据病情协助患者取适当卧位。4分差一项扣1分将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于方便取用处。用手电筒观察鼻腔以确定插入侧鼻孔，用棉签清洁鼻腔，准备胶布。4分差一项扣1分用注射器检查胃管是否通畅，戴一次性手套，测量胃管放置长度并做好标记（成人长度45—55cm）。用石蜡油球润滑胃管前端。4分未测量扣2分未润滑扣2分再次核对患者，嘱患者头稍向后仰，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入。4分方法不对扣3分未核对扣1分插入至10—15cm会咽部时，①清醒患者嘱其作吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度，休息片刻再行插入；如患者有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给予安慰）。如果插入不畅，应检查胃管是否盘在口中。②昏迷患者置管时，撤去患者枕头，将头后仰，当鼻胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。用注射器回抽有胃液后，用一条胶布初次固定胃管。8分方法不对4分未观察扣2分未检查扣2分.确定胃管是否在胃内（有三种方法）6分一种方法2分确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及耳垂部。2分未固定不得分粘贴胃管的标识，记录置管的有效时间段，并询问患者有无不适。4分差一项扣2分连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出，先注入30ml温开水冲洗胃管。4分未回抽扣2分未注水扣2分调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。6分未做不得分胃管冲洗。将胃管末端连接20ml注射器缓慢注入生理盐水20ml，再将生理盐水全部抽出至治疗盘内，确认胃管在胃内。5分未抽回不得分停止鼻饲，告知患者拔管的原因。拔管指征：病情好转，腹胀消失，肠鸣音恢复，肛门排气。2分未告知不得分拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。4分方法不对不得分清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位并整理床单位；对患者或家属的配合表示感谢。4分差一项扣1分洗手，记录并签名。5分差一项扣3分提问目的及注意事项10分差一条扣1分