腹腔穿刺术流程

腹腔穿刺术流程各位评委老师好，我是XX医院的XXX，今天我来完成腹膜腔穿刺术这个临床操作。昨天，我们治疗组已经就患者的病情进行了充分评估，目前患者没有腹腔穿刺的禁忌症，该病人以XX病入院，需要腹腔穿刺，抽取腹水化验协助诊治，(或者需要腹腔穿刺放腹水减轻病人腹胀症状)；我们跟患者及其家属进行了沟通，交代穿刺的目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签好了腹膜腔穿刺术知情同意书。今天由我来进行腹腔穿刺。首先，查对医嘱、查对病人的住院信息，包括床号、姓名、所患疾病，B超评估的腹水量，如果提前B超定位，再次核对穿刺的部位；了解患者的过敏史（包括酒精、碘、局麻药、腹腔注射用药）。张先生，您好！一会儿我要给您做腹腔穿刺术，抽一点腹水化验。请您先上一下厕所，排空小便、大便，回来咱们就开始。在患者准备的时候，我们准备物品：包括治疗车、弯盘、无菌棉签、安尔碘（有的考场准备的是酒精及碘伏）、一次性腹腔穿刺包、2%利多卡因、锐器盒、医疗废物桶、医用胶布、血压计、皮尺、（砂轮、多头腹带、7号半无菌手套两付、口罩、帽子）；检查安尔碘、利多卡因在药品有效期；检查穿刺包在消毒灭菌有效期。六步法洗手，戴帽子、口罩（按照外科要求）张先生，您有没有什么不舒服，要是没有什么不舒服，我们就开始了，整个过程大概十几分钟，先要给您打点麻药，不会痛的，做穿刺的时候您要是有什么不舒服，随时告诉我。您平卧在床上，双手自然放在身侧，我先给您测血压、心率。在脐平面上测量腹围。充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合），您觉得冷不冷？（如有必要，应予空调或电暖气保暖）再次叩击有无移动性浊音并选择穿刺点；这次我们选于左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处为穿刺点（其他：脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处；或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；对少量或包裹性腹水，须B超指导下定位穿刺）合理放置治疗车、污物桶的位置，以便操作；消毒：取棉签2-3根，蘸安尔碘少许（不宜过少；不能过多、滴下；棉签不得在瓶口接触、停留；棉签垂直在下方，不得倒转）“以穿刺点为中心，由内向外成同心圆，消毒不留间隙，消毒范围直径大于等于15厘米；待消毒液干燥后，第二次消毒，以穿刺点为中心，由内向外成同心圆，消毒不留间隙，消毒范围直径小于第一次。（消毒后，盖好安尔碘瓶盖）”，边消毒边口述（如果是酒精+碘伏，要按照先碘伏再酒精的顺序，两遍）张先生，我消好毒了，您的手不要动，有情况您告诉我再次核对消毒穿刺包消毒灭菌有效期，打开穿刺包，带好手套。（如果是重复消毒的穿刺包，打开穿刺包，先检查高压消毒试纸条是否合格）检查器械，（穿刺针通畅、密闭良好；穿刺针、注射器无毛刺、倒刺；）；放置纸质试管架。铺洞巾（注意双手持巾位置）取5ml注射器，注射器帽放置在一侧助手与术者检查利多卡因；助手消毒安瓿、砂轮，安瓿锯痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿；5ml注射器抽取（针尾部不可进入安瓿；助手不得跨越治疗车的清洁区）；纱布覆盖注射器针头排气。麻醉：取纱布一块，左手持纱布，食指、拇指在穿刺点绷紧皮肤，右手持注射器，针头斜面朝上，呈45°刺入皮肤，回抽无鲜血，打一皮丘，然后针与皮肤呈90°角刺入，回抽无鲜血、无腹水后推麻药，回抽有积液后，记录穿刺深度及方向后拔出注射器。左手纱布按压穿刺点片刻，纱布弃至污物弯盘。（不可完全进针后边退针边推注麻药；退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，防止注射器和针头脱离）单手回纳注射器针帽。开始穿刺：取纱布一块，左手持纱布，以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；夹闭穿刺针胶管，针头经麻醉处，斜面朝上，刺入皮肤，迷路穿刺（垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔），有落空感后，停止进针（可由助手戴手套，以镊子或止血钳帮助固定穿刺针）接50ml注射器，开放胶管，回抽出淡黄色液体，考虑穿刺成功，夹闭胶管；将抽出的第一管腹水推入污桶开放胶管，抽出腹水，将抽取液置入试管观察患者面色，张先生，您有什么不舒服吗？如果患者大量腹水，可以继续抽液，减轻患者腹胀，应注意肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml（首次抽腹水不得超过1000ml这一说法，未得到公认）；如果病情需要，可腹腔内注射药物。穿刺完毕，拔出穿刺针，纱布按压3分钟，用碘伏棉球消毒穿刺部位；纱布覆盖加压包扎。（如大量腹水，为防止漏出可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，或多头腹带包扎）好了，穿刺结束了，谢谢您的配合。您有什么不舒服吗？测量腹围帮助患者穿好衣物测量血压、心率嘱患者对侧卧位3小时，穿刺点不可接触水3天整理用具；标本贴标识，送检；按照医疗废物分类处理穿刺用品、腹水等书写穿刺病程记录【治疗室的准备】：治疗床（不要靠墙，可两边操作）椅子治疗车（两台）急救箱（输液装置、吸氧装置、肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明等）工作台照明紫外线暖炉或空调污物桶腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。【适应症】123000ml-6000ml。3疗疾病。4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。5积血。6、拟行腹水回输者【相对禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠。3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。6、出血时间延长或凝血机制障碍者。7、【并发症】：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)局麻醉过敏，药物毒性反应；3)穿刺部位局部血肿；4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)穿刺及留置管失败；6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11)穿刺放液后可致血压下降或休克。12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)其它目前无法预计的风险和并发症。【腹腔穿刺术的并发症处理】：1．肝性脑病和电解质紊乱。处理：①术前了解患者有无穿刺的禁忌症。②放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。③出现症状时，停止抽液，按照肝性闹病处理，并维持酸碱、电解质平衡。2．出血。处理：①术前要复核患者的出凝血时间。②操作的动作要规范，熟悉穿刺点，避开腹部血管。操作中动作要轻柔。3．感染。处理：严格按照腹腔穿刺的无菌操作。4．损伤周围脏器。处理：同第二点。5．腹膜反应、休克。（头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致）。处理：①注意控制放液的速度。②立即停止操作，并作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。6．麻醉意外。处理：①术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。②如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试。③手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。【注意事项】1、向病人说明穿刺的目的和注意事项，2、严格无菌技术操作规程,防止感染。3、4、、血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml，如有腹水回输设备则不在此限。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。5、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。63-5分钟。术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。8、诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。9、血性腹水留取标本后应停止放液。10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。12，并密切观察病情变化。13、标本的收集：置腹水于消毒试管中以备作检验用（抽取的第一管液体应该舍弃）。腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水细菌培养：无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理：需收集250ml以上，沉渣送检。14、术后清洁用品的处理：穿刺后腹水的处理：非感染性的腹水，每1000ml：1粒消毒剂；感染性腹水，每500ml：1粒消毒剂；保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道。穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。装剩余腹水的容器不要放在地面，要放在治疗车的底层。从穿刺管弃置腹水进入容器时，高度要适中，不要溅到四周。【问题】1、为什么放腹水时要严密观察病情：因大量腹水后，可导致病人水盐代谢失衡、血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。2、诊断性腹腔穿刺抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身造成的出血：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致，若不凝固即为腹腔内出血。3、部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。4、穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。【腹腔穿刺术应用解剖学基础】1.腹部的标志线和分区（略）2.腹部的体表标志（1）脐位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面。（2）髂前上棘3.腹前外侧壁的层次腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层:（1）皮肤腹部皮肤薄而富有弹性，松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性，可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。（2）浅筋膜（皮下组织）由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄，直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm，而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm。反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm。浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯（camper）氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕（Scarpa）氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。浅筋膜层的血管分布较少，易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合，建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。（3）深筋膜和肌层深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直