物理诊断学与临床思维

物理诊断学与临床思维吴东北京协和医院消化科2013-3-23内容要重视物理诊断学主要临床思维原则相关参考文献介绍要重视物理诊断学“TheDoctor”bySirLukeFildes要重视物理诊断学Theresultoftheinquiry,then,isthattherehasbeennoparticularoutbreakorprevalenceofcholerainthispartofLondonexceptamongthepersonswhowereinthehabitofdrinkingthewateroftheabove-mentionedpumpwell.—JohnSnow要重视物理诊断学表1.关于脓毒症和全身炎症反应综合征的定义体检和检查指标体温38℃or36℃心率90bpm呼吸频率20bpm白细胞12000/ul或4000/ul由感染造成的全身炎症反应综合征即为脓毒症要重视物理诊断学NEnglJMed,2008,358:1692表2.关于肠易激综合征的罗马III定义罗马III诊断标准过去3个月里腹痛≥3d/m，且伴有以下至少2项:便后腹痛缓解;排便次数改变;大便性状改变报警症状（警惕器质性疾病）消化道出血;贫血;体重下降;发热;肿瘤家族史;年龄≥50;夜间症状;近期症状要重视物理诊断学病史和体检肺炎的治疗C:Confusion1分1分:可以在门诊治疗1分:应当收入院治疗U:BUN19mg/dl1分R:呼吸频率30次/m1分B:血压90/60mmHg1分65:年龄65岁1分表3:估计社区获得性肺炎的预后(CURB-65)Thorax,2003,58:377要重视物理诊断学WestJMed,1992,156:163表4.病史、体检和辅助检查对诊断的贡献做出诊断95%CI病史61(76%)65.6%~85.9%体检10(12%)0~33.0%辅助检查9(11%)0~31.9%Pro.ArchieCochrane(1909~1988).AwellknownpredecessorofEBMwhocontributedgreatlytothedevelopmentofepidemiologyasascience.(fromCochraneCollaboration)要重视物理诊断学GordonGuyattDavidSackettBrianHaynes要重视物理诊断学要重视物理诊断学题目:Spontaneoustalkingtimeatstartofconsultationinoutpatientclinic:cohortstudy作者:WolfLangewitz,MartinDenz,AnneKeller,etal杂志:BMJ,2002,325:682要重视物理诊断学背景1:医生在出门诊时平均只让患者叙述22秒，原因是医生担心患者过度叙述病情会浪费时间背景2:频繁打断患者对于医患沟通极为不利问题:不打断患者真的会耽搁很多时间吗？要重视物理诊断学研究设计:医生出门诊时带一只秒表，让患者叙述病情而不打断，秘密测定叙述时间，同时记录患者年龄，性别，工作状况等其他信息结果:共14位医生和335例患者参与了本研究，患者平均叙述时间仅为92秒①平均叙述时间:92s②中位叙述时间:56s③2min结束叙述:78%④5min仍未结束:2%BMJ,2002,325:682要重视物理诊断学要重视物理诊断学题目:UsefulnessoftheExternalJugularVeinExaminationinDetectingAbnormalCentralVenousPressureinCriticallyIllPatients作者:AjeetG.Vinayak,JosephLevitt,BrianGehlbach杂志:ArchInternMed,2006,166:2132要重视物理诊断学背景1:监测中心静脉压（CVP）对于判断危重患者的容量状态很有意义，但中心静脉插管有创伤性背景2:长期以来医生通过测定颈外静脉（EJV）压力来反映CVP，简单无创，但准确性未得到证实问题:能否应用EJV压力来代表CVP图：颈外静脉压力测定示意图ArchInternMed,2006,166:2132要重视物理诊断学要重视物理诊断学ArchInternMed,2006,166:2132表5.EJV压力监测反映CVP的可靠性ROC曲线下面积95%CI低CVP0.950.88~1.00高CVP0.970.92~1.00主治医师0.860.78~0.95所有检查者0.900.84~0.96主要临床思维原则必须仔细询问病史，诊断往往就在其中。Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis.无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断方向和范围。主要临床思维原则必须仔细询问病史，诊断往往就在其中。Listentothepatient,theywilltellyouthediagnosis.无论常见病还是罕见病，病史都是最重要的诊断依据。常常能够直接诊断，或至少提示诊断方向和范围。主要临床思维原则首先考虑常见病。Whenyouherehoofbeats,donotthinkaboutzebras:commonthingsoccurcommonly.常见病的常见表现常见病的罕见表现罕见病的常见表现罕见病的罕见表现。主要临床思维原则用一个疾病解释所有临床表现（Occam’srazor）。又称奥卡姆剃刀（“如无必要，勿增实体”）。体现思维经济原则与概率论。例外：老年人、长期住院者、免疫受损人群主要临床思维原则专科患者不一定患专科疾病。Patientsdonotreadtextbooks.表现为消化症状的病人未必就是消化疾病。一定要避免思维定势：Ifyouwereahammer,thewholeworldlookstoyoulikeanail.主要临床思维原则不要为表面现象所迷惑。Evensomethinglooks,sounds,walkslikeaduck,aduckisnotnecessarilyguaranteed.透过现象看本质，抓住疾病的“要害”。主要临床思维原则优先排除严重疾病，优先治疗可治疗的疾病。Firstofall,keeppatientsalive,thentreatwhoaretreatable.不应该轻易放弃任何能使患者获益的机会。主要临床思维原则需要治疗的患者，而不是数字。Wetreatpatients,notnumbers.患者的感受永远是第一位的。“以患者为中心”是安全行医的保证。主要临床思维原则临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。——张孝骞主要临床思维原则1924年2月2日，一位27岁男性因高热、咳嗽入院，病案号7103。患者当时体温40.6ºC，脓毒血症表现突出。张孝骞通过仔细体检，发现下肺有实变体征，从而正确诊断为大叶性肺炎（LobarPneumonia）。2天后患者痰培养为肺炎链球菌（血清1型），经注射抗肺炎链球菌血清而痊愈。详尽的病史细致的体检完备的总结QuickTime?andadecompressorareneededtoseethispicture.QuickTime?andadecompressorareneededtoseethispicture.主要临床思维原则1977年10月14日，一位47岁男性患者因多发骨折、骨痛入院，病案号C133517。检查提示血钙、磷降低，尿麟增加、碱性磷酸酶升高，X线证实全身多处假骨折。维生素D治疗无效。张孝骞体检时发现患者腹股沟有一4cm的质硬肿块，判断其为功能性间叶瘤，由于分泌代谢物质造成本例骨病。手术病理完全证实了他的判断，患者也因此而痊愈。这是一例罕见的抗维生素D的软骨病（VitamineDresistantreckets,VDRR），当时全世界仅报道7例。该患者手术前后实验室检查结果QuickTime?andadecompressorareneededtoseethispicture.QuickTime?andadecompressorareneededtoseethispicture.1979年12月7日，一位74岁女性因腹水待查入院，病案号C162234。患者治疗无效，腹水增多，一般情况差，拟诊恶性肿瘤。张孝骞注意到该患者嗜睡、表情淡漠，结合腹水细胞数少而蛋白明显增高，提出可能为甲减，后测定甲功很快确诊。这是一例表现为大量腹水而无黏液性水肿等常见表现的不典型甲减病例，其正确诊断不仅要归功于丰富的临床经验，更有赖于善于发现重点、科学辩证的临床思维方法。张孝骞提出的鉴别诊断：甲减、卵巢癌、阑尾黏液囊肿破裂、游走性静脉炎等。本例的诊治经验发表于《中国医学科学院学报》1981年9月第3期。QuickTime?andadecompressorareneededtoseethispicture.QuickTime?andadecompressorareneededtoseethispicture.主要临床思维原则相关参考文献Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM.ByDavidL.Sackett,etal.TheprincipletextbookofEBM,amustread.Clinicalepidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine.ByDavidL.Sackett,etal.Aclassicbookofclinicalepidemiology.Beforeyoudesignanyclinicalresearch,readitfirst.相关参考文献Thepatienthistory:Evidence-basedapproach.ByLawrenceTierny,etal.Thebesttextbookofhistorytaking,funforreading相关参考文献Therationalclinicalexamination.ByDavidL.Simel,etal.ApoolofsystemicreviewofPEasadiagnostictool.相关参考文献Evidence-basedphysicaldiagnosis.ByStephenMcGee.AcompletelynewwaytodescribediagnosticvalueofPE,veryimpressive.相关参考文献相关参考文献1.细节决定诊断.中华全科医师杂志,2009,8:7342.物理诊断过时了吗?中华内科杂志,2009,48:5333.我们为什么会误诊?中华内科杂志,2009,48:9874.临床思维精粹.中华全科医师杂志,2010,9:345.大内科临床思维在消化疾病中的应用.中华全科医师杂志,2010,9:4416.询问病史.中华全科医师杂志,2010,9:3317.什么是循证物理诊断学.中华全科医师杂志,2010,9:4208.浅析物理诊断的科研工作.中华全科医师杂志,2011,10:119.浅析物理诊断学教学改革.中华全科医师杂志,2011,10:24710.临床思维的陷阱.中华全科医师杂志,2011,10:55911.物理诊断学的循证之路.中华全科医师杂志,2012,11:1总结在高新技术时代物理诊断学仍然非常重要。科学的临床思维方法是医疗最重要的武器。提高临床思维只有在实践中磨练、提高、成长。谢谢！