临床诊断思维

第五章临床诊断思维临床医学导论主讲：周昌菊教授目的要求掌握临床诊断思维的方法，特别是症状入手的诊断思维方法；临床诊断思维的原则。熟悉从疾病入手的诊断思维方法；从系统入手的诊断思维方法；正确的诊断从哪里来。了解临床诊断概说；判定诊断正误的标准；误诊自学内容第一节临床诊断思维概说第五节判定正误的标准第六节误诊第二节临床诊断思维的定义临床诊断思维是指在临床诊断过程中确立诊断、选择治疗方法、分析疗效和判断预后等思维过程。•著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。临床思维的特点对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完备性第二节临床诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法（重点）从疾病入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法•症状病人就诊的原因表达疾病的信号•目的运用症状学，建立一个印象诊断急性炎症急性腹痛器官穿孔或破裂器官血供障碍平滑肌收缩和痉挛慢性腹痛肿瘤侵犯或破裂下腹部疼痛如从症状入手的诊断思维方法从症状入手菱形诊断法龟缩诊断法刻画诊断法刻画诊断法•定义即通过细腻的问诊，对一个症状的特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性，找到倾向某一疾病的个性。•举例“心前区疼痛”刻画诊断法----以“心前区疼痛”为例诱因起病部位性质程度缓解方式持续时间病程放射部位伴随症状从10个方面进行询问、刻画•优点：简单、方便只是印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。龟缩诊断法•定义侧重于当病人出现若干症状时，对这一组合症状群的综合分析评估方法，通过这种交叉分析评估，就可以使我们的判断视野范围逐渐缩小，直至到一个具体疾病的病名上去。•“发热”定性“感染”•“咳嗽”定位“呼吸系统”•“咳铁锈色痰”定性“肺炎链球菌肺炎”•“伴右下胸疼痛”定位“右下叶”举例“一个发热病人”发热咳嗽咳铁锈色痰右下胸痛龟缩诊断法----以“发热”为例结论：右下叶肺炎链球菌肺炎菱形诊断法•定义是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。特别适用于无法实施刻画、龟缩法的病例，直接表达的证据不十分充分时。菱形诊断法----以“血尿”为例浮肿、血压高尿频、尿急、尿痛绞痛、未见结石Tb史阴性、结核菌阴性无止痛片病史恶液质（－）双侧肾肿大血尿多囊肾从疾病入手的诊断思维方法•程序诊断法•除外诊断法•目录诊断法•经验诊断法•接近诊断法从系统入手的诊断思维方法•又名：“模块式诊断思维方法”•从临床特点想到可能是某系统的疾病•联系该系统的解剖与功能•掌握各解剖部位的常见病•具体评价该病的性质与部位第三节临床诊断思维原则有病与无病器质与功能一元与多元良性与恶性问号与句号动与静常见与少见全身与局部个性与共性诊断与治疗病人与疾病病人与医生有病与无病遵循先对就诊者考虑有病的原则。器质与功能遵循首先考虑器质性疾病的原则。一元与多元遵循首先考虑一元论的原则。常见与少见遵循先考虑常见病、多发病的原则。全身与局部遵循首先考虑全身疾病引起局部表现的原则个性与共性遵循首先考虑共性的原则。良性与恶性遵循先按恶性病查、按良性病治的原则。问号与句号遵循要留有余地的原则。动与静遵循“动”是绝对的这一原则。诊断与治疗遵循恰当的安排治疗时机的原则。病人与疾病遵循既抓好本次疾病，又全方位治疗的原则病人与医生遵循医生处于主导地位的原则。诊断思维方法与循证医学临床医学已开始迅速从经验医学（Experienced-basedMedicine）向循证医学（Evidence-basedMedicine,EBM）转变，并将成为21世纪临床医学发展的趋势和主流。§4正确的诊断从哪里来•“正确的诊断”定义对疾病本质的更深刻的接近•要得到正确的诊断，一名出色的医生应做到以下几点•具备高尚的医疗服务素质•做到可信的疾病资料搜集•占有渊博的医学专业知识•具有丰富的临床工作经验