新生儿PICC的临床应用

新生儿PICC的临床应用和护理兰大一院儿内科裴一洁外周静脉置入的中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉）穿刺插管，其尖端定位于上、下腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患儿提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）。什么是PICC?PICC的优势•降低颈部和胸部插管的严重并发症•减少频繁静脉穿刺的痛苦•保护外周静脉，作为远期治疗的血管通路•可在患者床旁插管，且由护士操作•保留时间长，可留置1年•感染发生率较CVC低，＜3%•适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者新生儿PICC的适应症•需长期静脉输液的患儿•胃肠外营养（TPN）•刺激外周静脉的药物•早产儿•缺乏外周静脉通路新生儿PICC的禁忌症•患儿肘部静脉条件差•穿刺部位有感染或损伤•有严重的出血性疾病PICC静脉选择首选----贵要静脉次选----肘正中静脉末选----头静脉其他----大隐静脉等肘正中静脉头静脉贵要静脉PICC静脉选择--贵要静脉•90%的PICC放置于此•直、粗、静脉瓣较少，位置较深•当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉PICC静脉选择--肘正中静脉•PICC的次选•粗、直，静脉瓣较多•理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径PICC静脉选择--头静脉•表浅，暴露良好，前粗后细，静脉瓣较多•有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难•导管易反折进入腋静脉/颈静脉上肢静脉解剖特点上肢静脉解剖特点大隐静脉在内踝前方，位置恒定且表浅，是临床上静脉穿刺的常选部位。PICC静脉选择—大隐静脉右心房腔面体循环大静脉穿刺位置导管置入肘前的外周静脉或下肢的大隐静脉导管末端最终停留在上腔静脉下1/3处或下腔静脉上1/3处上腔静脉：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三、四肋间导管尖端位置的体表定位导管尖端位置的体表定位下腔静脉：从预穿刺点量至脐与剑突中点再加1cm即为置管长度,即导管尖端位于第三、四腰椎处。PICC如何选择导管应尽量选择型号最小、最细的导管穿刺，因为较粗的导管易引起静脉炎或血管阻塞新生儿PICC插管操作步骤—操作前•医生开医嘱•病人/家长签署同意书•穿刺前的宣教(告知必要性、危险性)PICC插管操作步骤—环境准备用500mg/L有效氯清洁桌面和治疗车PICC操作步骤—病人准备将患儿取仰卧位置于辐射式抢救台上，吸氧，并连接心电监护仪根据医嘱给予镇静穿刺前确定呼吸道通畅注射部位用中性皂液清洗PICC操作步骤—用物准备•1.9Fr的PICC穿刺包•无菌洞巾、治疗巾、纱布•无菌隔离衣二件•无菌手套四付•无菌剪刀、镊子各一把•10ml注射针筒二付•0.9%生理盐水50ml一瓶•肝素盐水（含肝素10u/ml）一瓶•安尔碘一瓶•肝素帽、贴膜、胶布、止血带测量臂围---上臂中段周径测量置管长度从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三、四肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致建立无菌区•打开PICC无菌包，戴手套，冲洗手套•整理无菌包，倒入生理盐水，准备肝素帽，抽吸生理盐水按预计导管长度修剪导管•导管长50cm,确定置管长度•从顶端剥开导管护套，使用切割器剪去多余部分•保留剪去多余部分新生儿PICC的操作步骤预冲导管•用生理盐水冲洗导管，排除空气•将导管放在生理盐水中，润滑导管新生儿PICC的操作步骤助手1.洗手，戴手套2.将第一块治疗巾垫在病人手臂下3.皮肤穿刺点消毒范围10cm×10cm（腋部—手腕）4.洗手，更换手套，穿隔离衣5.铺孔巾及治疗巾－注意无菌建立无菌区新生儿PICC的操作步骤新生儿PICC的操作步骤•施行静脉穿刺，针与皮肤呈15-20℃，穿刺点下一横指进针•一旦有回血，从导引套管内取出穿刺针•置入PICC管•退出可撕裂导管新生儿PICC的操作步骤抽吸及封管•用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅•连接肝素帽•肝素盐水正压封管•肝素浓度：10u／ml警告：小直径注射器（≦5ml）可能造成高压，使导管发生破裂清理穿刺点•撤去无菌巾•用碘伏棉签清理穿刺点周围皮肤固定导管，覆盖无菌敷料•将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带•在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，但不要盖住穿刺点新生儿PICC的操作步骤固定敷料警告：禁止在导管上贴胶布，因将影响导管的强度和导管的完整性X线拍片定位PICC穿刺后的记录•记录导管的名称、编号•导管的型号、长度•所穿刺的静脉名称•穿刺时是否顺利注意事项导管尺寸3mm者，不能用于抽血或输血每班需观察穿刺点有无感染症状或导管的破损，并记录在护理录上PICC不能用于快速液体复苏、快速静脉推注使用大于10ml的注射器推注液体进行任何操作时，都应遵循无菌操作规则PICC导管的维护目的：减少导管相关性感染的可能1、A-C-L导管维护三步曲2、更换肝素帽及敷料3、常见问题及处理A-C-L导管维护三步曲第一步A-Assess导管功能评估置管期间—评估导管是否已被恰当放置导管留置期间—评估留置导管的开放情况通过回血判断导管通畅是必须的!•每剂输液治疗前应检测导管的回血情况•无回血则说明导管功能丧失A-C-L导管维护第二步C-Clear冲管用3～5ml生理盐水将导管内残留的药液与血液冲入血管，在每次静脉输液前、给药或输注血液或血制品以及输注TPN后①避免残留药液刺激局部血管②减少药物之间的配伍禁忌冲管方法-----脉冲式.采取推一下停一下的冲管方法,使生理盐水在导管内形成小漩涡,有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净LaminarFlowTurbulentFlowA-C-L导管维护第三步L-Lock封管是导管维护的决定性因素输液完毕或在两次间断的输液之间需用封管液封管，以维持导管通畅封管方法:正压封管•将针头留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5ml时边推边拔针尖（推注速度﹥拔针速度），确保导管内充满封管液•封管后夹闭延长管以保证管内正压，以免堵管或有血栓形成封管液浓度：10u／ml稀释肝素液（一支12500u肝素加入1250ml生理盐水中）每8小时冲管一次封管液量：0.5--1ml•注射器的选择：推荐使用10ml注射器封管方式（SASH）S---生理盐水A---药物注射S---生理盐水H---肝素溶液SASH就是在给肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管更换肝素帽目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每周1～2次肝素帽有血液残留肝素帽可能发生损坏时输注脂肪乳或血制品后不管什么原因取下肝素帽后•PICC不建议使用肝素帽，应使用正压接头•对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除•消毒技术为多方位用力摩擦，擦拭时间为15秒——来自于《输液治疗护理实践指南与实施细则》目的：预防感染频率：置管24h更换敷贴一次每周1～2次敷料松动或潮湿时随时更换更换辅料方法：自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出常见问题及处理不能推进导管：•注射盐水使导管漂浮•调整病人臂部位置常见问题及处理漏血和/或出血：•安装完毕后于穿刺点加压止血•有出血倾向病人术后第一个24小时采取压力敷裹常见问题及处理红肿和/或血肿：••热敷20分钟，每天4次•臂部轻微活动常见问题及处理机械性静脉炎：•热敷每天4次，2-3天•抬高肢体•抗炎药物治疗：海普林软膏，红霉素软膏等•若3天后未见好转或更严重，应拔管感染/败血症：常见问题及处理•抗生素•撤出导管（如需要），并做血培养常见问题及处理堵管：•尿激酶溶栓•拔管注：是否进行导管脱内鞘的选择应根据治疗的所需时间、病人静脉条件、病人的病情等情况来决定。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质决定。如：血液因素产生的阻塞应选用尿激酶，脂肪乳剂引起的阻塞选择70%的乙醇有显著效果。尿激酶溶栓PICC接口连接三通管：1.直的一端连接稀释的尿激酶注射器且关闭2.另一端连接空注射器,抽液后关闭3.开放直的三通,稀释的尿激酶进入导管,关闭4.尿激酶在导管内保留5分钟后,用空的注射器抽回血,若无血，可于30分钟内，每5分钟回抽一次5.第二个30分钟内按同样的方法操作一次6.如果仍不成功应放弃尝试，考虑拔管体会•有适应症者尽早使用•在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的PICC腔最小的导管穿刺。•输液时最好选择推注泵而非输液泵•输液速度最小不低于3ml／h•1.9Fr的PICC导管不建议输血/采血