妊娠合并肝炎诊断和处理

妊娠合并肝炎诊断和防治南昌大学第一附属医院陈士彬病毒性肝炎的病原学分型•甲型•乙型•丙型•丁型•戊型以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任何时期。是孕产妇主要死亡原因之一。MargolisHS,etal.SemLiverDis.1991;11:84-92慢性HBV感染率(3.5亿慢性感染者):2%-低2-7%-中8%-高中国是慢性HBV感染的高发地区乙型肝炎的流行病学我国是HBV感染的高发地区，随着计划免疫的实施感染率已明显下降。根据2006年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，1—59岁人群中HBsAg阳性率为7.18%，5岁以下的儿童HBsAg阳性率为0.96%。约有慢性感染者9300万人，其中慢性乙型肝炎患者2000万，有10-30%可发展为肝硬化，部分病人可进一步发展为肝癌。妊娠合并乙型肝炎的原因•有慢性乙肝病毒携带史或慢性乙型肝炎病史.•妊娠期感染乙肝病毒导致急性乙型肝炎.慢性HBV感染人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染的年龄是影响慢性化的最主要因素。●围（生）产期感染HBV，90%将发展成为慢性感染。●婴幼儿期感染HBV，25%－30%将发展成为慢性感染。●青少年和成人期感染HBV者中，仅5%－10%发展成慢性，一般无免疫耐受期。慢性乙型肝炎诊断●病程超过6个月●血清HBsAg、HBeAg（阳性或阴性）HBVDNA阳性．●血清ALT持续或反复异常．●肝组织学检查有肝炎病变．妊娠对病毒性肝炎的影响•妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低.•妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄.•胎儿代谢产物需在母体肝内解毒.•并发妊娠高血压时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死.•分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害.病毒性肝炎对妊娠的影响•妊娠早期使早孕反应加重.•妊娠晚期易患妊娠高血压疾病，肝功能损害时醛固酮的灭活能力下降.•分娩时因肝功能严重受损，凝血因子合成功能减退，常并发DIC，产后大出血机率明显增高.直接威胁母婴生命.•妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍.•流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高.•易发生乙肝病毒母婴传播.我院2007--2012年妊娠合并乙型肝炎56例分析妊娠合并乙型肝炎56例分析妊娠月份2-4个月5-7个月8-10个月急性乙肝220慢性乙肝785重型乙肝824治愈91415死亡0414早产21死胎14结论:早中期妊娠经积极的护肝治疗预后良好，妊娠晚期特别是合并重型乙肝死亡率极高。妊娠合并乙型肝炎的诊断•有与乙型病毒性肝炎患者密切接触史，慢性乙肝病毒携带史或慢性乙型肝炎病史.•妊娠期.•有明显消化道症状、皮肤巩膜有或无黄染.•有明显肝功能损害.•乙肝病毒标志物HBsAg阳性、HBeAg阳性或阴性，HBV-DNA阳性或阴性.•B超肝脏炎性改变.•排外其他原因所致的肝损害.妊娠合并重症肝炎的诊断•消化道症状严重，表现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。•黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L(l0mg/dl)。•出现肝臭气味，肝脏缩小。•肝功能明显异常，酶胆分离。•凝血功能障碍，全身出血倾向。•肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。•肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。妊娠合并慢性乙型肝炎的治疗妊娠期合并乙型肝炎处理原则•凡诊断妊娠期合并乙型肝炎患者立即收入住院治疗严密观察病情变化，有黄疸进行性加深者应按重症肝炎处理。•注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。•选择对肝脏和胎儿无损害的药物保肝治疗。避免应用可能损害肝的药物。妊娠期合并慢性乙型肝炎患者是否抗乙肝病毒治疗•育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。•在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。•妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。•慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症●ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN，妊娠期禁用。●HBVDNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥10/ml）.●如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI评分≥4分，或≥G2炎症坏死.目前少数医生对治疗的治疗适应怔把握不准确ALT≤2×ULN，而又无肝硬化或肝组织学明显损伤的情况下开始抗病毒治疗或血总胆红素水平应≥2×ULN.ALT水平≥10×ULN用干扰素治疗。慢性乙型肝炎抗病毒治疗的常用药物国内外乙肝治疗指南推荐用药AASLDIFNPeg－IFNADVETVLAMTDVAPASLIFNPeg－IFNLAMADVETVTDVChinaIFNPeg－IFNLAMADVETVTDV妊娠期合并乙型肝炎患者的产科处理•妊娠早期：1患急性肝炎，积极护肝治疗，可继续妊娠。2慢性肝炎者，在肝功能正常后应根据患者的意愿可考虑人工流产。•妊娠中、晚期：1尽量避免终止妊娠，2避免手术、药物对肝脏的影响。3加强母儿监护，4积极护肝治疗给予维生素C、K，并积极治疗妊娠高血压疾病，若经治疗病情继续进展，应考虑适时终止妊娠。妊娠期合并乙型肝炎患者的产科处理•分娩期:1阴道分娩：a分娩前数日肌注维生素K1，每日20～40mg；b分娩前准备好新鲜血液，选择恰当的自产方式缩短第二产程，同时做好抢救休克和新生儿窒息的准备、c防止产道损伤和胎盘残留,d胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。e尽量避免损伤和擦伤。2剖宫产：a对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。因母儿耐受能力较差，过度的体力消耗可加重肝脏负担，分娩方式以剖宫产为宜。术中尽可能减少出血和缩短手术时间。b积极做好抢救大出血休克和新生儿窒息的准备。妊娠合并重症肝炎的治疗原则•积极护肝治疗、绝对卧床、保证能量供给。•促进肝细胞再生治疗。•预防及治疗肝性脑病。•防治凝血功能障碍需补充凝血因子，如输新鲜浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和维生素K等及DIC的防治。•保护肾功能，防治肝肾综合症。•防治并发感染。阻断母婴传播●HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24h内尽早接种10μg乙肝基因疫苗。●同时在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）(最好在出生后12h内，剂量应≥100IU)，可显著提高阻断母婴传播的效果。●也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第二针HBIG，并同时接种乙肝疫苗10μg，间隔1和5个月后分别接种乙肝基因疫苗10μg，可提高其保护率。●新生儿在出生12h内注射乙肝基因疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[30]。预防强调重视孕期检查•HBsAg阴性的妇女怀孕后必须按规定进行孕期检查。•HBsAg阳性的妇女怀孕后应每月检查肝功能。•出现恶心、呕吐、乏力、尿黄等症状，不要只认为是怀孕的反应，应及时检查肝功能是否正常。•发现肝功能不正常不要乱服保肝药物，应到专科医生诊治并收入住院治疗观察。黄疸进行性加深患者按重型肝炎治疗。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的诊断和治疗•妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期一种特发性的严重并发症。•发病率为1/7000～1/16000。•起病急、病情凶险，早期文献报道孕产妇病死率75%，围产儿病死率90%。•AFLP可发生于妊娠晚期任何时候,多发生于孕28～40周,平均36周。有研究表明多数病例为初产妇,男胎，及多次正常分娩之后。•发病机制不明，越来越多的学者认为AFLP与线粒体脂肪酸氧化过程某些酶的缺陷有关。病理基础是以肝脏脂肪代谢为首的多脏器功能障碍甚至衰竭。•重视AFLP的早期诊断，及时治疗，对保证孕产妇安全，提高围生儿的存活率有重要意义。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的诊断•AFLP可发生于妊娠晚期任何时候,多发生于孕28～40周,平均36周。•多数病例为初产妇,男胎，及多次正常分娩之后。•首发症状是非特异的:75%的病人有突发无明显诱因的恶心和呕吐症状，•消化道症状出现后数天至一周出现黄疸并进行性加重,•常无瘙痒。•有50%-80%的病人有右上腹或心前区疼痛，头痛、疲乏、无力；•有研究显示AFLP合并妊娠期高血压疾病为66.7%。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的诊断•肝、肾功能异常的相关实验室指标。血清总胆红素、肝酶升高，白蛋白、纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。•白细胞计数升高，低血糖，血氨升高，血淀粉酶升高。•DIC指标异常，全身皮肤出血性淤斑或注射部位皮下淤斑等出血倾向，并发上消化道出血，产后出血。•病情严重者可有腹水、蛋白尿、水肿，少尿。•晚期出现意识碍、昏迷等肝性脑病症状。•B超检查、CT检查、肝脏活组织检查。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的诊断•临床症状、体征结合化验检查和B超、CT检查、肝穿结果为依据的临床诊断有较高的准确性。•有报道B超检查，阳性检出率为58%、CT检查阳性检出率为76%。CT检查阳性率明显高于B超检查阳性率。肝穿刺病理检查与临床诊断的符合率为89%(17/19例)。•B超检查：可见肝脏弥漫性回声增强，呈雪花状，强弱不均，称为“明亮肝”；•CT检查：显示大片肝密度降低区，肝脏CT值脾脏CT值；•病理学检查：肝穿刺活检病理变化为局灶性，肝细胞胞浆中充满弥漫性微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显,肝小叶完整，电镜下可见细胞浆内大量的中性脂肪颗粒,细胞器多有损伤。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的诊断•临床医生应重视患者发病的早期症状，及时做出诊断，•有报道41例患者中早期有恶心、呕吐等消化道症状未及时就诊或及时就诊医生未给足够的重视，当做一般胃肠炎来治疗，发病超过七天未及时诊治的患者无一例存活。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的治疗•及时终止妊娠是治疗妊娠期急性脂肪肝的关键。•终止妊娠方式的选择以剖宫产为好。•积极的综合治疗，保肝、护肾，保持水、电解质平衡，纠正凝血功能、低血糖、低蛋白，•预防治疗并发症,预防感染及二重感染等。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的治疗临床研究报告分娩方式病例数孕产妇围产儿新生儿产后出血剖宫产28死亡率死亡率窒息率7%(2/28）11%（3/28）39%(11/28)43%(12/28)自然分娩1354%(7/13)46%(6/13)62%(8/13)46%（6/13）。妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的治疗41例AFLP患者中并发肺出血3例，消化道出血9例，产后出血18例，肝性脑病15例，肾功能衰竭7例，肝肾综合症8例，血压升高9例，肝功能衰竭例25例，孕产妇死亡9例（均为发病7天后就诊），围产儿死亡9例，新生儿窒息19例。41例患者均在入院1天内作出临床初步诊断，在积极保肝治疗、纠正凝血功能碍障同时做为终止妊娠的决定。纠正凝血功能改善是剖腹产前必需的要求，当凝血功能改善后,要果断的行剖腹产终止妊娠。感谢您的关注！