特种设备作业人员考试申请表

特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目类别、级别：用人单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历培训情况用人单位意见（注）该同志为我单位职工，已从事该项目实习月，经过本单位安全教育和培训，身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要，同意参加考试。（公章）年月日相关材料□身份证复印件1份□1寸正面免冠照片2张□毕业证书（复印件）或学历证明1份□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责申请人（签字）：日期：备注是否邮寄：□是□否注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件。联系电话：3326761、3315545特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日复审材料□《特种设备作业人员证》（原件）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。