ICU常用药物

ICU常用药物应用ICU沈燕1345血管活性药物镇静镇痛药物特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院药学部2抗菌素血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。分类临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、酚妥拉明、乌拉地尔多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾多巴胺（Dopamine）20mg/2ml•小剂量：0.5-2ug/(kg.min)主要增强心肌收缩力并扩张内脏血管及肾血管•中剂量2-10ug/(kg.min)仍能强心，并适度升压，内脏血管仍然扩张•大剂量：﹥10ug/(kg.min)主要是收缩血管（包括内脏血管），起升压作用多巴胺注意事项•应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量•对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能•频繁的室性心律失常时应用本品须谨慎•监测血压、心排血量、心电图及尿量•突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐递减目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，最近，《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况。多巴酚丁胺20mg/2ml•选择性心脏ß1受体激动剂，增强心肌收缩力，增加心排量，作用强于多巴胺，对心率影响小•用于低心排和慢性代偿性的心衰者，心源性休克者与多巴胺合用不良反应可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。剂量较大时偶有收缩压增加或心率增快多巴酚丁胺注意事项•梗阻型肥厚性心肌病患者禁用•本品不能与β肾上腺素受体阻滞药联合使用•对房颤伴有心室率增快者，需先用洋地黄，再用本品治疗•使用期间要观察心率、血压、心电图，根据病情调节合适剂量•本品不得与碱性药物混合使用肾上腺素1mg/1ml作用：加强心肌收缩力、心率加快、收缩皮肤、粘膜及内脏小血管、扩张冠状血管和骨骼肌血管•用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血注意事项•经中心静脉导管使用•应避光、避热保存，溶液如变色即不可使用•能被碱性肠液破坏，口服无效•副作用为心悸、头痛、心律失常临床应用1．心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其a-AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。《国际心肺复苏和心血管急救指南2005》不推荐常规大剂量应用肾上腺素。2．对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。3．过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。4．支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。5．粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。去甲肾上腺素2mg/ml激动肾上腺素能α受体，收缩血管，从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）止血•休克治疗中不是首选但是感染性休克绝对是首选的一线药。•感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老马死得更快。更为正确的方法应该是卸下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低前负荷）也别让老马饿着肚子干活（提高前负荷），或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），或者让老马走得慢一些（降低心率），给老马多吃点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去除不良因素）。硝普钠50mg/粉剂强效、速效降压药注意事项•避光使用,禁用电解质溶液稀释。褪色的药液停用•防止低血压，心衰时用量要小，监测血压•防止硫氰化物中毒，血氰化浓度保持低于10mg/dl连续使用＜72h。•每6小时更换一次•药理：速效和短时作用的血管扩张药对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用•用于：高血压急症、急性心力衰竭硝酸甘油5mg/1ml•硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压•用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全禁忌症•青光眼、颅内压增高•硝酸甘油过敏者【硝酸甘油的耐药问题】•所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘油，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或1～2周内出现有效作用减退等现象。防止硝酸酯耐药性产生•硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。•间歇疗法的空白间隔，一般为8～12个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨酸酯),会产生抗缺血耐药性，但如果每天服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上8点和下午2点，则不发生耐药性。血管活性药物输注中的注意事项•使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。••输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉，引起血流动力学激烈波动。••应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量。血管活性药物输注中的注意事项•充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上。••多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位。•有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。血管活性药物输注中的注意事项•如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度相差过多时,速度快的一路因推入压力过大,可影响或阻碍速度慢者药液的泵入。微泵速度过慢1mL/h时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释1～2倍，同时将推入速度增加到1～2倍。•在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则应逐渐减量，并予口服药物逐渐替代。计算公式配制方案1：按病人kgＸ3加入药物（mg),配成溶液量为50ml，每小时输入1ml，浓度相当于1ug/min/kg。例如：病人体重60kg，需要2ug/min/kg的多巴胺维持。60Ｘ3=180mg，配成50ml总溶液，每小时输入2ml，浓度为2ug/min/kg计算公式•例：患者60kg，要配置多巴胺，并遵医嘱给予2ug/kg/min.•60*3=180mg配置50ml•1ml=3.6mg=3600ug•微泵速度：即60ug/min•换成ug/kg/min即1ug/kg/min•即微泵为2ml/h计算公式•体重60kg的患者泵入多巴胺•8ml/h=8ug/kg/min对吗？•体重（kg)*3稀释成50ml•180mg÷50ml=3.6mg/ml•3.6mg/ml×8ml/h=28.8mg/h•28.8(mg)÷60(min)÷60(kg)•28.8÷(60×60)=0.008mg/kg/min•即8ug/kg/min计算公式•为什么×3，这是一个经验常数•设：一个70kg病人希望泵入1ug/kg/min的多巴胺•那么，每小时（60min)的多巴胺(1ml)的量是多少ug•70(kg)×60(min)=4200ug=4.2mg•即每小时泵入1ml的话，实际泵入4.2mg•在50ml的液体中的含量是•4.2mg/h×50ml=210mg•210(mg)÷70(kg)=3计算公式按病人kgＸ0.3加入药物（mg),配成溶液量50ml，每小时输入1ml，浓度相当于0.1ug/min/kg。例如：病人体重60kg，需要0.2ug/min/kg的去甲肾（2mg/ml）60Ｘ0.3=18mg，配成50ml总溶液，每小时输入2ml，浓度为0.2ug/min/kg1345血管活性药物镇静镇痛药物特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院药学部2抗菌素ADME过程ADME任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。吸收分布代谢清除此四参数决定了抗菌药物以何种速度、何种浓度到达靶器官，以及在靶器官中出现和保留时间。解放军昆明总医院药学部吸收是指药物从给药部位进入血循环的过程，静脉内给药无吸收过程吸收分布代谢清除分布是进入血循环的药物离开血液进入组织的过程排泄是指药物排出机体的方式。许多药物经肾排泄，因此受肾功能的影响，也会与其它竞争肾清除通路的药物发生相互作用。代谢是指药物化学转化成其他形式化合物，多数药物主要在肝脏代谢。药物代谢的结果是药物的失活、活化或产生新的毒性。解放军昆明总医院药学部β-内酰胺类其它β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类•窄谱--青霉素G•耐酸--青霉素V•耐酶--苯唑、氯唑、氟氯•广谱--氨苄、阿莫•铜绿假单胞--羧苄、替卡、哌拉、阿洛•主要作用于G---美、替莫•一代--唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑•二代--呋辛、替安、孟多、头孢克洛•三代--曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪•四代--噻利、匹罗、唑兰、吡肟•头霉素--西丁、美唑、米诺•碳青霉烯--亚胺、美罗、比阿•单环--氨曲南•酶抑制剂--克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦解放军昆明总医院药学部β-内酰胺------青霉素类解放军昆明总医院药学部窄谱青霉素抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G+球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。还可用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败血症的治疗。耐酸青霉素抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）耐酶青霉素抗菌谱与青霉素相似，对β-内酰胺酶有一定的稳定性。β-内酰胺------青霉素类解放军昆明总医院药学部广谱青霉素耐酸，不耐酶，对G+菌、G-菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对绿脓杆菌有效，G-菌作用强。抗铜绿假单胞菌青霉素因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦。阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等也有效好作用。作用于G-菌的青霉素主要作用于G-菌，对肠杆菌科活性较强,对β-内酰胺酶稳定；对G+菌作用差，铜绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。β-内酰胺------头孢类•临床上使用最广泛的抗生素–抗菌谱广、疗效好、患者耐受性好一代二代三代四代抗G+抗G-肾毒性酶稳定性解放军昆明总医院药学部β-内酰胺------头孢类头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物头孢曲松为长半衰期药物，t2/1约为8h，所以给药次数较其他头孢可减少。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢哌酮大约80%经胆汁排泄，头孢曲松40%以上。解放军昆明总医院药学部胆囊炎症，优先考虑注意•头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢