-连续性血液净化技术及护理

肾脏系统监测及连续性血液净化在急危重症中的应用泌尿系统的组成肾脏和输尿管称为上尿路膀胱和尿道称为下尿路肾脏的主要功能生成尿液排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡维持机体内环境稳定内分泌功能肾脏的生理功能肾小球的滤过功能(肾小球滤过率）肾小管的功能(重吸收、分泌和排泄、缩稀释功能）肾脏的内分泌功能（分泌肾素、前列腺素．激肽释放酶、EPO、Ia羟化酶）泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理肾性水肿膀胱刺激征尿量异常血尿高血压CBP进展与概况CBP类型及原理CBP技术特点、与IHD的比较CBP适应证、并发症CBP操作流程CBP关键技术机器报警原因及处理（重点）监护与管理（重点）CBP的进展与概况1977年持续血液滤过引入血液透析领域1995年统一命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）2000年更名为连续性血液净化（CBP)CRRT----ContinuousRenalReplacementTherapyCBP----ContinuousBloodPurificationCBP的类型Slowcoutinuousultrafiltration.(SCUF)溶质控制为主，溶质清除很少Coutinuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemofitration(CAVH/CVVH)对流清除溶质CBP的类型Continuoushemodialysis.(CVAHD/CVVHD)弥散清除溶质Continuousarteriovenousorcoutinuousvenovenoushemodiafitration(CAVHDF/CVVHDF)对流和弥散清除溶质SCUF的原理低容量的超滤维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰竭）包括难治性充血性心衰容量负荷过多CVVH的原理溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除无需透析液需要置换液（前稀释和后稀释）CVVHD的原理通过弥散清除溶质需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体CVVHDF的原理结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要透析液和置换液CBP的技术特点血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。快速清除过多液体和炎性介质。容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。IHDvsCBPIHD特点迅速清除溶质迅速液体清除迅速纠正电解质紊乱治疗多种药物中毒费用相对低护理操作要求相对简单CBP特点缓慢的液体清除，血液动力学稳定长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动炎症介质清除，对败血症和MOF潜在优势费用高护理要求高目前国内常见机型百特机费森尤斯机金宝机贝朗机CBP的适应症重症急性肾衰败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫性疾病ARDSMODS容量负荷过重心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒乳酸酸中毒水、电解质紊乱CBP在各专科的应用内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科治疗示意图废液置换液操作流程简图打开电源自检安装体外回路管路预冲将体外回路连接至患者启动血泵调节参数生理盐水回血关闭血泵断开血液通路关闭电源结束开始CBP的关键技术血管通路的建立血滤器的选择抗凝剂的选择置换液的配备血管通路的建立中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺血滤器的选择选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。抗凝剂的选择低分子肝素普通肝素无肝素全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是CBP中最常用的抗凝方法常用剂量：首次剂量予20U/kg，维持量为5-15U/（kg.h）或500U//h，大部分患者获得满意的抗凝效果。抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（WBCT)(ACT)优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。缺点：出血发生率高，血小板减少等。危重患者在治疗中使用越来越少！低分子肝素法低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。首剂静注15-20U/kg追加7.5-10U/(kg.h)缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。无肝素抗凝法无肝素CBP最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000U/L的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡10-15min，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。血流量保持200-300ml/min，每30min间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行CBP置换液的配备配制置换液的原则：无菌操作现配现用维持电解质平衡置换液的配方A液部分0.9%氯化钠注射液3000ml灭菌注射用水1000ml5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml50%葡萄糖15ml10%氯化钾根据医嘱B液部分5%碳酸氢钠250ml置换液补充法前稀释优点：在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血缺点：可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大后稀释优点：溶质清除率高缺点：可导致滤器内血液浓缩，增加凝血风险机器报警原因及处理空气报警原因1.管路安装不妥，各连接处不紧密2.静脉壶液面过低、滤网漂浮3.静脉壶内有气泡或杂质4.血流量不足5.静脉壶表面不光洁处理1.检查管路安装及各连接处2.调整液面或更换管路3.用注射器抽去气泡或更换管路4.检查血管通路，监测血压5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换机器报警原因及处理滤器前压力报警原因滤器阻力增大，滤器凝血处理更换滤器机器报警原因及处理静脉压力高报警原因1.患者体位改变2.静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲3.管路内有血凝块处理1.变换体位2.解除管路受压、扭曲的状态3.清除血凝块或更换管路机器报警原因及处理静脉压力低报警原因1.管路断开或有裂缝2.滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3.血泵速度太慢或压力报警限太高4.压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞处理1.更换管路2.解除管路受压、扭曲的状态3.改变泵速，调整压力报警限4.更换压力传感器机器报警原因及处理动脉压力报警原因1.血流量不足2.动脉管受压、扭曲3.患者低血容量状态处理1.检查血管通路2.解除管路受压、扭曲状态3.监测患者血压机器报警原因及处理漏血报警原因1.滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊3.假报警：黄疸或服用利福平等处理1.更换滤器2.用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3.采用假的废液壶机器报警原因及处理平衡报警原因1.置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液2.置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲处理1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2.检查是否触及机器周围部位3.解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态机器报警原因及处理跨膜压报警原因1.滤器凝血2.滤液管扭曲或处于夹闭状态3.设置的超滤量过大4.血流量过低处理1.更换滤器2.解除滤液管扭曲或夹闭状态3.设置合适的超滤量4.提高血流量CBP监护管理病情观察液体管理抗凝管理病情观察生命体征的监护体温的观察血糖、血气、血电解质的监测出血的预防和监测预防感染心理护理基础护理生命体征的监护监测患者的血压、心率呼吸、血氧饱和度观察患者的神志、意识的变化体温的观察及护理CBP治疗中体温的监测不容忽视！！1高温患者有助于患者降低体温多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等2对一些体温不升或体温正常的患者表现寒战、畏寒体温的观察及护理提高室内温度，保持在22-25摄氏度有自动加温装置的机器及时调整加温档将置换液放入恒温箱加温后输入为患者加盖被褥，采取保暖措施大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作！血糖、血气、血电解质的监测严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时1小时监测一次。血糖监测采用快速血糖仪每小时监测1次。严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。正确留取标本，以免影响化验结果。出血的预防和监测密切观察患者的各种引流液大便颜色伤口渗液预防感染管路、滤器的连接测压管与压力传感器的连接取样口置换液的不断更换深静脉留置导管心理护理疼痛焦虑经济负担大隔离各种机器的噪声基础护理根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发生。由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要！液体管理的原理一级水平：是最基本的液体管理水平，以8-24h作一时间单元，估计8-24h内应去除的液体量，即预测CBP治疗的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。液体管理的原理二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反应容量状态的指标来确定。液体管理的原理三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态，此级水平液体管理更有科学依据，也更安全。药物管理白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血管通路总输入升压药等抢救药物从其他静脉通道输入抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间期输入注意事项保证通畅的血管通路正确的肝素预冲技术正确熟练的操作合适的静脉壶血液平面及早发现滤器凝血征兆CBP的并发症技术并发症：管道连接不良体外循环凝血空气栓塞水电解质失衡CBP的并发症临床并发症出血血栓感染低温生物相容性营养丢失血液净化不充分健康指导心理指导饮食指导CBP进展与概况CBP类型及原理CBP技术特点、与IHD的比较CBP适应证、并发症CBP操作流程CBP关键技术机器报警原因及处理（重点）监护与管理（重点）