临沂市校外培训机构设立审批登记表

—1—临沂市校外培训机构设立审批登记表机构全称（拟）：临沂市XXX有限公司举办者：XXX审批机关：申报日期：年月日—2—表一：校外培训机构基本情况表拟设立校外培训机构基本情况校外培训机构名称（拟）临沂市兰山区XXX培训学校有限公司举办者名称XXX注册资金办学地址山东省临沂市兰山区XXXX联系人/联系电话*********万元决策机构负责人法定代表人办学负责人（校长）姓名XXX姓名XXX姓名XXX所在单位临沂市XXX有限公司所在单位临沂市XXX有限公司所在单位临沂市XXX有限公司办学层次办学类型办学内容招生对象中小学生非学历课外辅导中小学生校外辅导为主中小学英语，数学，物理，化学等文化课辅导培训小学、中学各年级学生管理制度行政管理制度有（√）无（）教学管理制度有（√）无（）安全管理制度有（√）无（）员工管理制度有（√）无（）学生管理制度有（√）无（）档案管理制度有（√）无（）资产管理、财务管理以及学杂费管理制度有（√）无（）收费和退费管理制度有（√）无（）设施设备管理制度有（√）无（）教师培训及考核制度有（√）无（）—3—表二：培训教材与课程情况表培训课程设置培训项目培训课程总课时每周课时收费标准主要使用教材名称教材来源（出版社名称）春/秋辅导英语40270元/课时年级英语（2013）人民教育出版社春/秋辅导数学40270元/课时年级数学（2013）人民教育出版社春/秋辅导物理40270元/课时年级物理（2013）人民教育出版社春/秋辅导化学40270元/课时年级物理（2013）上海科学技术出版社寒暑假辅导英语601050元/课时年级英语（2013）人民教育出版社寒暑假辅导数学601050元/课时年级数学（2013）人民教育出版社寒暑假辅导物理601050元/课时年级物理（2013）人民教育出版社寒暑假辅导化学601050元/课时年级物理（2013）上海科学技术出版社—4—表三：办学场所情况表办学场所、设施设备情况办学(出资)者自有产权房屋办学是（）否（✔）办学（出资）者租赁房屋办学是（✔）否（）房地产权人名称出租人名称XXX房地产权证编号房屋使用期间办学场所具体地址兰山区XXXX房屋使用用途商业用房办学场所所在楼层1层，2层,3层是否招收寄宿学员是（）否（✔）是否取得消防安全证明是（✔）否（）宿舍床位数无占地面积0.48（亩）是否自设食堂是（）否（✔）建筑面积500（平方米）是否有食品卫生许可是（）否（✔）其中：教学用房面积420（平方米）教学教学设施设备100（万元）其中：宿舍用房面积0（平方米）其中：教学设备30（万元）其中：行政用房面积25（平方米）其中：图书资料10（万元）其中：其他用房面积35（平方米）其中：办公设备30（万元）生均建筑面积（平方米）其中：其他设备30（万元）—5—表四：举办者情况表举办者类型和基本情况举办者类型（勾选）社会组织办学自然人办学联合办学事业单位国企(或国有参股)民营企业民非企业社团或党派一人多人社会组织与社会组织社会组织与自然人自然人与自然人✔社会组织1名称法定代表人注册资金万元地址联系电话实缴资金万元统一社会信用代码成立日期是否曾举办学校（培训机构）是（）否（）社会组织2名称法定代表人注册资金万元地址联系电话实缴资金万元统一社会信用代码成立日期是否曾举办学校（培训机构）是（）否（）自然人1姓名户籍地址居住地址注册资金实缴资金XXX山东省临沂市兰山区XXXX山东省临沂市兰山区XXXX联系方式目前状态在本校担任职务是否曾举办民办学校（含培训机构）*********在职执行董事否自然人2姓名户籍地址居住地址注册资金实缴资金XXXXXXX山东省临沂市兰山区XXXX联系方式目前状态在本校担任职务是否曾举办民办学校（含培训机构）*********在职股东/出纳否—6—表五：组织机构情况表党组织设立情况党组织类型党组织名称党组织成员数量上级党组织名称党组织的委员数量党组织主要领导姓名性别年龄国籍学历职称教龄党组织内职务校内其他职务决策机构成员机构内职务姓名政治面貌学历职称教育教学工作年限代表方性质：专职/专任/兼职执行董事XXX党员本科/5董事会专职校长XXX党员硕士中级4行政领导专职股东XXX团员本科/3董事会专职监督机构成员机构内职务姓名政治面貌学历职称教育教学工作年限代表方性质：专职/专任/兼职监事XXX团员本科/3董事会专职其他群众组织（勾选）教职工代表大会教职工大会妇女联合会共青团工会青年联合会学生联合会其他—7—表六：行政领导情况表校长姓名户口地居住地年龄政治面貌学历职称资质证明教育教学管理工作年限XXXXXXXX临沂市兰山区团员硕士高级中学教师资格证6年主要工作经历起止年月工作单位担任职务专职教育教学管理人员职务姓名年龄政治面貌学历职称资质证明教育教学管理工作年限数学教师英语教师生物教师安全管理人员职务后勤部长其他行政领导职务姓名年龄政治面貌学历职称资质证明主要任职经历—8—表七：资金资产情况表学校资金资产构成来源金额比例有效证明文件举办者出资200000.00100%国有资产%是否办理国有资金投资相关手续是（）否（）社会捐赠%是否签订捐赠协议是（）否（）合计200000.00100%其中：举办者出资部分注册资金20（万元）实缴资金20（万元）注册资金出资人名称（单位或个人）认缴出资额认缴出资方式（货币/实物/无形资产）认缴出资时间XXX19万元货币XXX1万元货币万元万元其中：已实缴资金出资人名称（单位或个人）实缴出资额实缴出资方式（货币/实物/无形资产）是否已履行验资/评估程序XXX19万元是（）否（）XXX1万元是（）否（）万元是（）否（）万元是（）否（）—9—表八：教职工情况表专兼职教师队伍课程姓名性别年龄教龄学历职称资格证书名称主要任教经历专兼职地理XXXXXXXXXXXXXXX专职生物XXXXXXXXXXXXXXX专职物理XXXXXXXXXXXXXXX兼职数学XXXXXXXXXXXXXXX专职英语XXXXXXXXXXXXXXX专职—10—表九：临沂市校外培训机构校长信息表姓名XXX性别女出生年月教育教学工作年限6国籍中国学历硕士身份证号码XXXXXXX居住住址临沂市兰山区联系电话主要工作经历起止年月工作单位担任职务***************************证明栏兹证明该同志的上述信息属实，具有政治权利和完全民事行为能力，品行良好、身体健康。证明单位（公章）：______；与证明单位关系：人事档案所在单位/用人单位；日期______—11—表十：校外培训机构“决策机构”成员备案表机构名称：姓名：XXX性别：女身份证号码：XXXXXXX学历：本科职称：联系电话：*********户籍住址：山东省临沂市兰山区XXXX在决策机构中的代表方（请打√）校董（√）、举办者（√）、法定代表人（√）、董事长（√）、校长（）、教职工（）、党组织负责人（）；其他（）；居住地址：山东省临沂市兰山区XXXX工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职***************************本人承诺本人属非国家机关现职人员，愿意接受举办者聘任，同意担临沂市XXX有限公司“决策机构”成员，遵守学校章程，履行“校董”的职责，承担“校董”的义务。本人签名：__________日期_____________所在单位或主管部门意见：证明单位(公章)日期_____________附件1、1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信息表—12—机构名称：姓名：XXX性别：女身份证号码：XXXXXXX学历：硕士职称：教师联系电话：户籍住址：XXXXXX在决策机构中的代表方（请打√）校董（√）、举办者（）、法定代表人（）、董事长（）、校长（√）、教职工（）、党组织负责人（）；其他（）；居住地址：临沂市兰山区工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职***************************本人承诺本人属非国家机关现职人员，愿意接受举办者聘任，同意担任临沂市XXX有限公司“决策机构”成员，遵守学校章程，履行“校董”的职责，承担“校董”的义务。本人签名：__________日期_____________所在单位或主管部门意见：证明单位(公章)日期_____________附件2、1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信息表—13—姓名：XXX性别：女身份证号码：XXXXXXX学历：本科职称：联系电话：*********户籍住址：在决策机构中的代表方（请打√）校董（√）、举办者（）、法定代表人（）、董事长（）、校长（）、教职工（）、党组织负责人（）；其他（√）；居住地址：临沂市兰山区工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职***************************本人承诺本人属非国家机关现职人员，愿意接受举办者聘任，同意担任临沂市XXX有限公司“决策机构”成员，遵守学校章程，履行“校董”的职责，承担“校董”的义务。本人签名：__________日期_____________所在单位或主管部门意见：证明单位(公章)日期_____________附件3、1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信息表—14—姓名：XXX性别：男身份证号码：学历：本科职称：教师联系电话：户籍住址：在决策机构中的代表方（请打√）校董（√）、举办者（）、法定代表人（）、董事长（）、校长（）、教职工（）、党组织负责人（）；其他（√）；居住地址：临沂市兰山区工作经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职***************************本人承诺本人属非国家机关现职人员，愿意接受举办者聘任，同意担任临沂市XXX有限公司“决策机构”成员，遵守学校章程，履行“校董”的职责，承担“校董”的义务。本人签名：__________日期_____________所在单位或主管部门意见：证明单位(公章)日期_____________附件4、1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信息表