2018心衰的容量管理

心衰的容量管理中国专家建议2018.10.26充血性表现已晚于血流动力学充血症状血流动力学充血临床充血左心功能异常(收缩和/或舒张)左心室舒张压力增加+溶液调节障碍左室和左房舒张压力增加肺毛压增高（充血）肺动脉压力增高体循环充血(JVD,水肿)二尖瓣返流肺泡水肿在肺血管床重新分布+间隙水肿肺功能异常呼吸肌功能异常其它因素右室和右房压力增高呼吸困难完整的容量管理流程1234准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施制定个体化的容量管理方案多维度、多层面进行分析1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。3.分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。容量状态评估1容量超负荷状态的评估淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映1左室充盈压升高——肺淤血：⌮呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）⌮病理性S3或奔马律⌮肺部啰音⌮血气：氧饱和度低。静脉充盈压升高——体循环淤血⌮体重增加，食欲减退⌮颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%）⌮水肿（敏感性46%，特异性73%）、肝大⌮肝颈静脉回流征（+）⌮胸腔积液或腹水存在淤血症状提示：容量超负荷，根据淤血部位不同临床表现不同胸片肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%）肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%）胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线提示：容量超负荷。血液浓缩指标红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了容量不足。肾脏功能指标血肌酐，尿素氮。血BUN/Scr比值20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐／血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。利钠肽指标动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量”和“最佳容量”对应的利钠肽值。超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽-提示：容量超负荷。通过检查和化验判断容量状态1中心静脉压（CVP）右心前负荷（右心室舒张末压力）正常范围5-12cmH2O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压等多因素影响。动态观察CVP变化趋势，不能根据一次测量值判定。漂浮导管检查肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压、心输出量、CVP低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查低血压伴有PCWP14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿罗音或湿罗音未加重，提示存在容量不足。低血压，伴心排血指数明显下降，PCWP18mmHg,提示肺淤血。脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）PICCO可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力性指标。有创监测再评估容量状态1评估方法优点缺点静息呼吸困难和端坐呼吸评估快可能由非心源性原因引起劳力性呼吸困难反映功能状态可能由非心源性原因引起肺部湿罗音评估快敏感性和特异性不高颈静脉压力敏感性和特异性好肥胖可干扰水肿评估简便存在水肿不一定存在淤血，需与颈静脉压力相结合判断体重评估简便测量值波动较大，体重变化不一定代表血容量负荷变化血钠反映预后的指标—尿素氮反映预后的指标—利钠肽反映预后的指标变化延迟：其他疾病如肾脏疾病影响测量结果胸片淤血—敏感性和特异性差超声检查简单重复检查不现实常见容量评估方法的优缺点比较1图1容量状态评估流程1完整的容量管理流程1234准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施制定个体化的容量管理方案急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷目标确定：①将目前体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。②可通过尿量或液体平衡作为治疗目标容量负荷重：尿量3000-5000ml/d，每天出入量负平衡约500ml。体质量下降0.5kg／d。严重肺水肿者，负平衡1000-2000ml/d。甚至可达3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态。2容量管理的目标完整的容量管理流程1234准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施制定个体化的容量管理方案生活方式管理利尿剂治疗其他辅助利尿的药物治疗血液超滤治疗3容量管理的措施教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。进行体重、尿量监测。患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。3生活方式管理容量超负荷控制的难度利尿剂是快速减少容量负荷药物，正确使用利尿剂是控制容量负荷过重的最快，最有效的方法。多数容量超负荷的心衰患者长期应用了利尿剂，存在不同程度的肾功能损害，出现了不用程度的利尿剂抵抗。3容量管理的措施利尿效果差心衰加重肾功能恶化钠水潴留恶性循环•正确使用利尿剂是控制容量超负荷的关键。利尿剂的选择利尿剂的剂量容量超负荷伴低血压容量超负荷伴肾功能不全利尿剂抵抗容量管理的措施3药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂呋塞米20-40mg,qd120-160mg40-80mg布美他尼0.5-1.0mg,qd6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,qd100mg10-40mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次／d100mg25-50mg美托拉宗2.5mg,qd20mg2,5-10.0mg吲达帕胺2.5mgqd.5mg2.5-5.0mg保钾利尿剂螺内酯20mg,bid100mg50-100mg新型利尿剂托伐普坦7.5-15mg,qd60mg7.5-30mg3利尿剂治疗排钠利尿剂排水利尿剂根据容量负荷的状态、肾功能的水平、用药的病史及对利尿剂的反应•长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于每日剂量（推荐剂量为平日剂量的2.5倍）。•急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全。首先可静脉注射呋塞米20-40mg或托拉塞米10—20mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。•持续静脉泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。如何判断利尿剂剂量利尿剂剂量合适利尿剂剂量过量临床肺和体循环淤血的改善：肺淤血:呼吸困难、肺部啰音、S3体循环淤血：颈静脉怒张、肢体水肿、肝大、腹水、食欲尿量增加：每日尿量目标：3000-5000ml,保持每天出入量的负平衡，尿量入量500-1000ml以上。体重降低0.5-1kg/d。血压降低小的脉压皮肤和舌粘膜干燥前臂和腿发凉嗜睡、迟钝ACEI相关的症状性低血压肾功能恶化3利尿剂是把双刃剑利尿剂是改善容量负荷最有效的药物利尿剂在心衰中走了效果的观察研究荟萃分析显示利尿剂会增加死亡率，与剂量相关。利尿剂会激活RASS和SNS系统。长期或大剂量利尿剂使用导致电解质紊乱。利弊利尿剂应用的方法•利尿后钠潴留或反弹：“弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈值，不能完全阻止对钠的重吸收，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”“弹丸”+持续静脉点滴3X血管加压素V2受体拮抗剂作用于集合管不同利尿剂的作用部位H2OH2OH2O肾小球近曲小管远曲小管肾盂髓质集合管皮质集合管髓袢升支粗段襻利尿药作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+Na+髓袢H+K+噻嗪类利尿药作用于远曲小管醛固酮抗醛固酮药(保钾利尿药）作用于集合管肾小管血管加压素托伐普坦H2OV2受体水通道蛋白2肾盂•传统利尿药：依赖排钠而排水•新型普坦类-不依赖排钠而排水-排水利尿剂3•血管加压素V2受体拮抗剂血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。3利尿剂治疗EVEREST研究EVEREST短期实验EVEREST长期研究持续2年，中位时间9.9个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期死亡率和心衰相关的患病率无影响。•1.急性失代偿心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体重，增加液体负平衡，缓解淤血症状。•2.心衰患者长期使用托伐普坦的安全性，除了口干和口渴，其它不良反应与对照组没有差别，整个研究期维持肾功能正常，没有电解质紊乱。无明显短期和长期不良反应。•3.该研究是在包含利尿剂的标准治疗基础上加用托伐普坦，故该研究数据就不支持精氨酸血管加压素抑制剂代替其他利尿剂。EVEREST结论：3•纳入110人，随机分为托伐普坦组和安慰剂组。•常规治疗基础上给予联用托伐普坦15mg/d✖️7d。•结果提示：托伐普坦和安慰剂相比，显著降低体重，保持液体负平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张。安全性良好。目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。亚洲人群——日本QUEST研究31.什么是利尿剂抵抗？3利尿剂抵抗定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床症状；或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。2.利尿剂抵抗的诊断标准：1.使用大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80mg/d）仍持续存在淤血。2.每日口服呋塞米320mg,但72h内尿钠排泄量90mmol。利尿剂抵抗的治疗：纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：⌮钠摄入过多者适当限制钠摄入⌮避免应用非甾体抗炎药物⌮纠正低钠血症，低蛋白血症⌮纠正低血压状态采取综合性容量管理手段：⌮增加襻利尿剂剂量，更换襻利尿剂种类。⌮襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂⌮改善肾血流：小剂量多巴胺（血压偏低）；小剂量硝普钠或硝酸甘油（血压正常者）；重组人利钠肽。⌯血液超滤、血液透析或腹膜透析⌯其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流，降低腹腔内压，改善肾小球滤过率利尿剂抵抗31.小到中等剂量多巴胺适用于血压偏低者；2-5ug/kg.min。部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可以明显增加尿量、改善肾功能。未在大型RCT研究中证实。心衰越重需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。2.血管扩张剂心衰血压正常者增强利尿功能其他辅助利尿的药物治疗33.重组人脑钠肽增强尿钠排泄，抑制交感兴奋和RASS激活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。随机对照研究（如FUSIONII、ASCEND-HF、ROSE-AHF）未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、改善肾功能、降低死亡率或再住院率等临床获益。常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使用以改善利尿效果，缓解心衰症状，可能改善呼吸困难症状。其他辅助利尿的药物治疗33.重组人脑钠肽可与襻利尿剂和托伐普坦联合使用对于急性失代偿性心衰患者，首先按1.5-2.0ug/kg给予缓慢静脉冲击（推注时间最好1min）,之后按0.0075-0.01000ug/kg.min剂量静脉滴注。血压偏低时不给予负荷量最大维持量可以达0.0015-0.030ug/kg.min连续用药视情况可达5-7d。其他辅助利尿的药物治疗3襻利尿剂托伐普坦三剑客奈西立肽容量控制的基本治疗方案：“三剑客”3联用这三种不同利尿产品，对消除水、钠潴留有协同互补作用血液超滤治疗3•什么是超滤？单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水份的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。血液超滤治疗3目前中、欧指南和本“建议”均推荐用于有明显的容量超负荷患者且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰，以快速缓解淤血症状和液体潴留。ACC/AHA指南更积极推荐，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤的指证。超滤禁忌证：血肌酐≥265.8umol/L（3mg/dl）收缩压≤90mmHg且末稍循环不良严重凝血功能障碍严重二