腹膜透析充分性评估

随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能。西方资料统计，在CAPD过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。有报道，透析开始3个月内，即有18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性腹透充分性的评估•1980s－2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标-1980s，由于“KT/V低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式-1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格同时发现，2年生存率腹透比血透高•2000sKT/V不再是唯一的评价腹透充分性的指标其他评价指标液体清除（1500ml每天）营养评估腹透中透析充分性的认识过程透析充分性的新定义：需要综合考虑下列因素溶质清除（中小分子的清除）减少心血管并发症风险合并症控制体液容量控制炎症和营养贫血的治疗血管钙化和钙磷控制腹透中透析充分性的认识过程充分性腹膜透析定义在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，1、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2、体内无水潴留3、电解质、酸碱平衡4、透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少5、低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加小分子毒素清除血压、容量稳态酸碱稳态血脂、心血管危险性控制营养钙、磷、骨代谢稳态炎症状态控制中分子清除…Advancesinperitonealdialysis,24(2008)广义狭义1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性腹透充分性的评估项目充分性标准综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.82～4.44（mmol2/L2）；iPTH维持在150～300pg／mL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指标与标准充分性指标与标准目前公认的CAPD透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。充分性评估有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡（一）临床状态的评估包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)两者均包括肾脏和腹膜两部分均需要收集24小时尿和透析液均为每周的结果腹透中的溶质清除率尿素清除指数（Kt/V）总Kt/V＝残肾Kt/V＋腹膜Kt/V24小时尿尿素值（mmol/L）×24小时尿量（L）×7残肾Kt/V＝血清尿素值（mmol/L）体重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）透析液尿素值（mmol/L）×24小时腹透液排出量（L）×7腹膜Kt/V＝血清尿素值（mmol/L）体重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）肌酐清除率（Ccr）总Ccr＝残肾Ccr＋腹膜Ccr尿肌酐值（mmol/L）尿尿素值（mmol/L）残肾Ccr=---------------------×尿量（L）×7＋---------------------×尿量（L）×7（L/周）血肌酐值（mmol/L）血尿素值（mmol/L）2透析液肌酐值（mmol/L）腹膜Ccr（L/周）＝————————————×24小时腹透液排出液总量（L）×7血肌酐值（mmol/L）nPNA的计算PNA（g/d）＝10.76(尿素氮生成率＋1.46)尿素氮生成率（g/d）＝（Vd×DUN+Vu×UUN）/t（Vd：24小时腹透液引流总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度；Vu：24小时尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间）NPNA（g/kg/d）=PNA/idealbodyweightidealbodyweight(kg)=height(cm)－105临床评估尿毒症毒素蓄积症状水钠潴留内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）营养状况评估生化指标主观综合性营养评估（SGA）标准化蛋白氮呈现率（nPNA）标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）人体测量溶质清除情况评估Kt/V、Ccr容量状况评估体格检查辅助检查（影像学检查、人体成分分析)生物学标志临床症状评分表临床指标评分常有偶有消失失眠或嗜睡乏力味觉障碍或口有氨味厌食恶心呕吐体液失衡高血压皮肤瘙痒血清白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）血清肌酐（mg/dl）/身高（cm）1111111111（＜30）1（＜60）1（＞0.1）2222222222（30～34）2（60～72）2（0.08～0.1）3333333333（＞34）3（＞72）3（＜0.08）临床表现将CAPD患者透析充分性进行评价：＜23分为透析不足23～29分为临界＞29分为透析充分1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性腹透充分性的评估患者方面残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积减少腹膜透析液存留腹腔时间过短有效透析时间过短透析剂量不足透析方案RRF对PD患者的重要性RRF与PD患者死亡率RRF与溶质清除RRF与体液平衡RRF与钙磷代谢RRF与微炎症状态RRF与心肌病变RRF与营养不良RRF与PD患者生活质量残余肾功能对透析患者的重要性KindneyInt,2006,69:1726-1732（一）残余肾功能与PD充分性残余肾功能对PD充分性很关键RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2RRF与KT/V/TCcr呈正相关，r=0.62腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大（二）腹膜转运与PD充分性根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关调整透析剂量使KT/V达标CAPD时充分性指标为KT/V≥2.0Ccr60L/wk/1.73m2。RRF↓后可调整透析方案使透析充分性达标。表5不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜间4×2.5L白天1×2L低平均转运1.762.111.77低转运11.822.22~1.75高平均转运1.832.231.84高转运1.932.34~1.95BSA为1.71～2.1m2，残余尿量为0ml（三）透析剂量及方案与充分性透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关，每次2L最合适每日透析总剂量直接决定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，较IPD清除更多MMSPET是调整透析方法的常用实验1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估指标影响腹透充分性的因素如何达到腹透充分性腹透充分性的评估在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量透析处方个体化残肾GFR为1mL/min时,约等于每周肌酐清除率10L。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。保护残余肾功能如何保护残余肾功能科学合理地选择透析方式提高生物相容性积极控制高血压高脂血症的治疗饮食蛋白的控制ACEI和ARB的应用免疫抑制剂的应用慎用肾毒性药物1.前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。2.准备2.5%腹透液2L，加温至体温。3.患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。4.患者取仰卧位，将2L2.5%的腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。5.在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本定期评估腹膜转运特性腹膜平衡试验（PET）的测定6.在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。8.摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。9.测定引流量。腹膜平衡试验D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)净超滤量(ml)高转运0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低转运0.34-0.490.50-0.612651-3326600-1276定期评估腹膜转运特性不同腹膜转运功能与透析方式的选择腹膜转运类型CAPD效果测定透析方式选择超滤率清除率高转运差充分APD\NIPD\DAPD高平均转运充分充分CAPD\CCPD均值好充分标准CAPD或CCPD低平均转运好不充分CCPD\CAPDRRF丢失时宜大剂量CAPD低转运非常好不充分大剂量CAPD或血液透析透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查一次PET。如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查。如患者透析依从性差透析处方不适当对体内容量评估不正确出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）定期随访、及时发现问题增加透析液总剂量1.大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析2.体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD患者则可能会出现透析不充分。3.通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。增加小分子溶质的清除增加透析液容量腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助于患者达到充分透析。增加小分子溶质的清除增加小分子溶质的清除调整透析方式1.透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。2.为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析方式。3.采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分小分子溶质清除率目标值CANUSA（前瞻性、多中心研究，680CAPDpts）总Kt/V每下降0.1/wk，患者的死亡相对危险就增加5%。总Ccr每下降5L/wk/1.73m2，患者的死亡相对危险就增加7%。2001年NKF-KDOQI指南推荐：周Kt/VCcr（L/w/1.73m2）CAPD（证据）低转运和低平均转运2.050高转运和高平均转运2.050ADEMEX（AdequacyofPeritonealDialysisinMexico）965腹透患者对照组(2L*4)干预组(Ccr60L/w/1.73m2)，随访时间---2年ADEMEX结果增加水分的清除防止超滤功能丧失1.尽可能选择生物相容性