机械通气

机械通气模式选择与参数设置机械通气的生理效应改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善气体交换减少呼吸功通气参数的设置与调节参数设定监测报警容量潮气量、分钟通气量呼气潮气量分钟通气量高、低分钟通气量压力气道压力、呼气末正压气道峰压高、低气道压力流速吸气流速及波形流速波形时间呼吸频率、吸气时间、屏气时间、吸呼比呼吸频率呼吸频率其它吸氧浓度、触发灵敏度各参数的关系呼吸周期=60/呼吸频率呼吸周期=吸气时间+呼气时间分钟通气量=潮气量*呼吸频率潮气量=吸气流速*吸气时间潮气量容量控制中使用初始设置根据体重：5~12ml/kg结合呼吸系统的顺应性及阻力进行调整，避免平台压超过30~35cmH2O有的机型直接设置，有的通过设置峰流速及吸气时间决定压控模式时，潮气量不能设置，由吸气压力、吸气时间、呼吸系统的顺应性及阻力决定根据血气结果进行调整呼吸频率成人通常设置为12~20次/分设定数值取决于模式及自主呼吸的能力类型：指令、辅助、支持、自主根据血气结果及VT综合决定调整分钟通气量分钟通气量为潮气量与呼吸频率的乘积机械通气治疗之初，可将分钟通气量设置在6~8L，此后根据血气中的PaCO2进行调节吸气流速及其波形吸气流速在有些呼吸机可直接设置，有些呼吸机通过调节潮气量、吸气时间等参数间接设置。一般设置在40~60L/min，理想数值应能满足病人吸气峰流速的需要。压控时不能设置流速，其数值由选择的压力水平、气道阻力、病人的吸气努力决定。流速波形有方形波、减速波、加速波和正弦波四种，各有特点。目前临床常用减速波与方波。吸气时间通常为0.8~1.2秒适当的设置能保持良好的人机同步性压控时可根据流速-时间曲线调整吸气时间吸/呼时间比有些呼吸机可直接设置，有些则是设置吸气时间，吸/呼时间比通过计算得出。生理情况下呼气时间稍长于吸气时间，通常将吸/呼时间比设置为1：1.5~1：2。根据不同病情适当调整，如COPD患者可延长呼气时间，限制性通气功能障碍患者则适当缩短呼气时间。当吸气时间长于呼气时间为反比通气，可以改善氧合，但对循环影响大，容易人机对抗吸气末正压时间又称为屏气时间或吸气末停顿时间。指机械送气气流停止后，呼气阀暂不开放，使吸入气体继续在肺内停留一段时间，维持一定程度的气道、肺泡内正压，可以改善气体在肺内的分布，促进氧气的弥散。一般不超过呼吸周期的20%吸气时间=送气时间+屏气时间吸气压力包括压控的吸气压及压力支持的吸气压不超过30cmH2O，根据病人呼吸系统的顺应性、阻力及潮气量调整，尽可能保持低水平呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）正常情况下，呼气末气道压力为零，如果人为地施以正压，使气道及肺泡内压高于大气压，即构成呼气末正压。PEEP一般设置在5~15cmH2O，太低不起作用，太高则容易引起气压伤，并影响循环功能。PEEP的特点PEEP的作用：增加功能残气量避免呼气末肺泡萎陷改善通气血流比例PEEP的副作用：减少心排血量增加颅内压气压伤呼气末正压常用于以ARDS为代表的Ⅰ型呼衰如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg为应用PEEP的指征最佳PEEP应结合目标PaO2及DO2的基础上，联合FiO2和VT考虑一般选择压力容积曲线的LIP+2；或根据PEEPi决定，一般为其数值的80%吸氧浓度根据动脉血氧分压（PaO2）来调节吸氧浓度，原则是在维持PaO2在8kPa以上的前提下，尽量降低吸氧浓度，以避免氧中毒。在机械通气的初始阶段，为迅速纠正机体的缺氧状态，可短时间应用高浓度氧长时间吸氧，氧浓度不能超过50%。触发灵敏度是为了使呼吸机的送气过程与病人的自主呼吸同步而设置的。触发机制：压力触发和流速触发。一般设置在-0.5~-1.5cmH2O或2~5L/min。触发灵敏度设置过高会引起误触发，过低会增加患者的吸气负荷呼气灵敏度(Esens)呼吸机从吸气相转入呼气相时的吸气峰流速百分比。在自主呼吸中起作用设置越高，吸气时间越短流量加速百分比对于压力切换呼吸时起作用调节呼吸机到达目标吸气压力的时间，数值越大，到达目标压力值的时间越短其数值应使压力在吸气结束前到达目标值对于温和吸气的病人，较理想的数值为小于或等于50%，较激烈吸气的病人大于或等于50%应答时间从患者吸气努力开始到机械送气启动的时间成人应小于0.1秒新生儿应在0.02~0.05秒之间报警界限的设置现代呼吸机都有自动报警装置，一旦呼吸机故障，工作参数未达到或超过一定水平，便会自动报警。分钟通气量报警的上下限一般为预设值的上下20%~30%左右；气道压力报警上限为病人实际气道压+10cmH2O；吸氧浓度上下界限为预置浓度上下10%~20%左右。深吸气功能又叫叹气（sign），其目的主要是防止肺不张的发生。长期机械通气，特别是在潮气量较小时，有必要设置此项功能。一般每小时进行6~10次，每次通气量为潮气量的1.5倍左右。通气模式是呼吸机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数的变化，包括四个基本要素：1.吸气相开始（压力触发，流量触发，时间触发，操作者触发）2.吸气相限制（压力控制，容量控制）3.吸气相结束（时间切换，压力切换，容量切换，流速切换）4.呼气相通气模式控制通气（CV）辅助通气（AV）辅助-控制通气（A/CV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP）持续气道内正压（CPAP）双水平气道正压（BIPAP）控制通气（controlledventilation，CV）适用于呼吸极度微弱或呼吸完全消失的患者，特点是无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按照预设的潮气量（或压力）、呼吸频率、吸呼时间比进行规律的通气。分为容量控制通气、压力控制通气。辅助通气（assistedventilation，AV）适用于有自主呼吸，但通气不足的病人。呼吸机的启动由病人的自主呼吸触发，因而呼吸频率决定于病人的自主呼吸，潮气量则决定于预设的容积（或压力）。辅助-控制通气（assisted-controlventilation，A/CV）是AV和CV的结合，当病人存在自主呼吸时，就触发呼吸机以AV模式通气，如果患者的自主呼吸频率低于预设频率或无力触发时，呼吸机就以预设频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈CV模式。根据病人的情况，呼吸机自动进行AV和CV之间的转换。同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）呼吸机以预设的频率向患者输送预置潮气量，在两次机械通气周期之间允许患者自主呼吸，自主呼吸的频率与潮气量由患者控制。SIMV的特点是指令呼吸与自主呼吸的结合根据自主呼吸能力水平设置指令呼吸的频率，可以逐渐锻炼呼吸肌肉可以与CPAP、PSV等模式联合使用容量切换（定容型通气）不管气道压力情况，输送预置潮气量对健康肺是优先的通气模式可保证通气量，精确调整PaCO2增加了气压伤的风险定容型通气的气道压力定容型通气时吸气峰压取决于四个因素：气道阻力、吸气流速、肺顺应性、潮气量压力切换（定压型通气）在预定的吸气时间内，呼吸气流以恒定的压力进入肺脏。是严重ARDS病例首选的通气方法适合有漏气损失的通气减少了气压伤的风险不能保证通气量：有效的潮气量=顺应性*Pmax定压型VS定容型定压型通气压力恒定通气量不稳定气体分布均匀，氧合好同步性好同等通气量，气道压力低定容型通气压力不恒定通气量稳定，有保证气体分布不均匀同步性差同等通气量，气道压力高通气参数设定压力切换通气压力水平频率吸气时间或I：E流量加速百分比触发敏感度容量切换通气VT或MV频率吸气时间或峰流速流速波形触发敏感度压力支持通气（pressuresupportventilation，PSV）自主呼吸时，患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道压力，帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏，当吸气流速降至一定水平，呼吸机终止送气，允许患者呼气。PSV的特点患者自己控制呼吸频率及吸、呼气时间呼吸机与患者的同步性好，不容易发生人机对抗但自主呼吸不稳定的患者不能使用PSV的参数设置PS呼气灵敏度持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）呼吸频率和潮气量均由病人决定,呼吸机仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气CPAP的特点适用于通气功能正常的低氧患者具有PEEP的各种优点和作用既可在有创通气中进行，也可在无创通气中进行要求病人清醒合作，有足够的自主呼吸能力，常与PSV联合使用吸气时保证恒定持续正压气流，病人感到吸气省力，减少呼吸做功双水平气道正压（BIPAP，Bi-level）是一种定时改变CPAP水平的CPAP系统。可调节压力的水平和持续时间。无自主呼吸时实际上是压力控制通气，有自主呼吸时，自主呼吸可在高低两个水平的CPAP上进行。BiPAP的特点自主呼吸较少受干扰不用变更通气模式，即可实现由控制通气向自主呼吸的转换既适用于氧合障碍型呼衰，也适用于通气障碍型呼衰BiPAP的参数设置PEEPhighPEEPlowThigh频率PS触发灵敏度呼气灵敏度流量加速百分比通气参数的调整原则应用呼吸机后，各项参数不是一成不变的，应根据病人的病情，对治疗的反应，血气分析的结果等进行调整。参数的设置和调整是一门艺术。基础疾病及肺功能障碍的类型病情变化和监测结果机械通气的不同阶段肺功能障碍的类型正常肺功能阻塞性功能障碍限制性功能障碍病种中枢疾病COPD胸廓畸形VT8~12ml/kg高低RR12-20次/分12－16次/分15~20次/分I：E1：2.01：2.51：1.5基础疾病肺大疱、严重肺气肿、气胸：易发生气压伤，机械通气时气道压力应控制气道压，可采用压控模式。低血压及颅内高压：慎用反比通气、PEEP、吸气末屏气等增加气道压力、影响静脉回流的模式。病情监测1、物理检查：神智、心率、血压、呼吸幅度与频率、胸廓动度、呼吸音、紫绀、人机对抗情况等2、血气分析3、波形分析4、肺顺应性：静态顺应性、动态顺应性5、胸部X线6、内源性呼气末正压（autoPEEP）人机关系潮气量：过小难以满足需要，使RR加快吸气流速：过小使患者吸气困难RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高I：E不恰当：反比呼吸低氧血症通畅气道升高FiO2：如FiO240％，可先提高FiO2设置PEEP：如FiO260％，而PaO260mmHg，可提高PEEP延长吸气时间：如FiO260％，PEEP15cmH2O,而PaO260mmHgVT：当气道压＜30cmH2O，PaO260mmHg，FiO260％，可增加VTCO2潴留MV：与PaCO2负相关，可以通过提高VT、RR增高MV延长呼气时间：特别是气道阻塞时PEEP:降低PEEP疾病不同阶段初始阶段：迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低维持阶段：以最低的FiO2、PEEP保持使SaO2≥90％，PaCO2及PH值在接近正常范围撤机阶段：尽量选用保留自主呼吸的模式