2019年脑卒中规范化培训课件6：缺血性脑卒中的二级预防

缺血性脑卒中的二级预防1我国缺血性卒中人群庞大，复发率高1.IntJStroke2011;6(4):355-361;2.Stroke2013;44(5):1232-1237;3.Neuroepidemiology.2010;34(2):123-9.66.4%23.4%3.4%6.2%CNSR：我国近70%为缺血性卒中患者1CNSR:我国缺血性卒中年复发率高达17.7%缺血性卒中颅内出血蛛网膜下腔出血TIAN=21,902N=11,56017.70%9.40%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%中国美国卒中年复发率2007-20082000-200223有效的二级预防是减少复发和死亡的有效手段！2目录一、缺血性卒中后的血压管理二、缺血性卒中的血脂管理三、缺血性卒中的血糖管理四、缺血性卒中抗栓治疗策略五、缺血性卒中合并房颤的治疗六、其他危险因素的控制31缺血性卒中后的血压管理4高血压的流行病学调查2012~2015年，我国“十二五”高血压抽样调查数据显示：年龄、性别及城乡校正后的高血压患病率为23.2%，据此估计，我国高血压患病人数约为2.45亿。男性校正后的高血压患病率为24.5%，而女性为21.9%。《中国脑卒中防治报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(2):105-119.高血压患病人群46.9%40.7%15.3%知晓率治疗率控制率51995年PATS研究和2001年PROGRESS研究证明控制血压在缺血性卒中二级预防中的关键作用一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入5665卒中或TIA患者，血压为80-220/50-150mmHg，随机接受吲达帕胺或安慰剂治疗，平均随访2年。12.30%9.40%0%2%4%6%8%10%12%14%安慰剂组吲达帕胺组3年卒中复发率RR0.71（95%CI0.58-0.88，P=0.0009）PATS研究（中国）一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入61055卒中或TIA患者，血压为80-220/50-150mmHg，随机接受以培哚普利为基础的降压治疗或安慰剂治疗，平均随访4年。14.00%10.00%0%2%4%6%8%10%12%14%16%安慰剂组培哚普利组3年卒中复发率RRR28%（95%CI17-38%，P0.0001）PROGRESS研究1.ClinMedJ1995;108(9):710-7172.Lancet2001;358(9267):1033-104162009年荟萃分析：降压治疗可显著降低卒中和TIA再发风险HypertensRes2009;32(11):1032-10407关于“起始降压治疗时机”的推荐意见2014版《卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》：①降压治疗适用于先前未治疗的高血压患者在缺血性卒中/TIA发病数日后SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg（I，B）②既往已知高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或TIA发病数天后，为预防卒中复发或其他血管事件，应恢复降压治疗（Ⅰ，A）③目标血压值或血压降幅尚未确定，应遵循个体化原则，但应使SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg（Ⅱa，B）1.《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.心脑血管病防治.2019.19(1):1-44;2.中华卒中杂志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.0132018修订版《中国高血压防治指南》：①急性缺血性卒中并准备溶栓者，血压应控制在180/110mmHg②病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为140/90mmHg（Ⅱa，B）8中华医学会神经病学分会.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.①缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。②准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。③卒中后病情稳定，若血压持续维持≥140/90mmHg，无禁忌证，可与起病后数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》关于急性缺血性脑卒中起始降压的推荐意见：9降压治疗的个体化原则与特殊人群降压目标2014版《卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》：①生活方式的改变与血压降低有关，并且是降压综合治疗中比较有意义的一种策略（Ⅱa，C），其中严格限制盐的摄入、减肥、多食用水果、蔬菜及低脂奶制品、规律的有氧运动、少喝酒。②由于不同降压方案之间的直接比较有限，达到推荐降压水平的理想给药方案尚不确定。现有数据表明：利尿剂或利尿剂与ACEI的联合使用是有效的（Ⅰ，A）。③基于药物的药理性质、作用机制的不同，且一些患者（颅外脑血管闭塞性疾病、肾损害、心脏病、糖尿病）对药物反应不同，药物的选择和治疗目标应该个体化（Ⅱa，B）④由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ，B）⑤由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅳ，D）⑥对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病（微量）白蛋白尿的患者应首选RAAS抑制剂⑦对于中重度高血压或高危患者应联合降压，单片复方制剂有助于改善患者依从性，提高血压达标率中华卒中杂志2014年9月第9卷第9期DOL：10.3969/j.issn.1673-5765.2014.09.01310特殊人群降压目标——老年高血压2018修订版《中国高血压防治指南》：①65～79岁的普通老年人：血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A）≥140/90mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）②65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90mmHg如能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）≥80岁的老年人，应降至＜150/90mmHg（Ⅱa，B）《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.心脑血管病防治.2019.19(1):1-4411降压药物应用的基本原则2018修订版《中国高血压防治指南》：①常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。②应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。③一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。④优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。⑤对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（Ⅰ，C），包括自由联合或单片复方制剂。⑥对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅰ，C）《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.心脑血管病防治.2019.19(1):1-4412各种血压测量方法评价2018修订版《中国高血压防治指南》：①诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。②有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。③动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。④家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南.心脑血管病防治.2019.19(1):1-44132缺血性卒中的血脂管理14SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险各卒中亚型再发卒中风险的变化AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:0.84(0.71,0.99)15缺血性卒中/TIA患者的血脂管理①对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ，A）②对有动脉粥样硬化证据、LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者推荐降胆固醇治疗（II，B）降脂推荐使用他汀类药物治疗：对有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA患者胆固醇降低目标值为LDL-C100mg/dL；而伴有多种危险因素的极髙危患者目标值为LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)或较基础值下降≥50%③若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因可能是动脉粥样硬化所致，即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉粥样硬化证据，也应当考虑他汀类药物治疗以降低血管性事件发生风险（II，B）④服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDI-C仍无法达标的患者或服用他汀类药物有禁忌或不耐受时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（III，C）⑤缺血性卒中或TIA患者，推荐同时采用其他非药物方式干预，推荐使用生活方式改变包括控制体重和合理膳食等（Ⅰ，A）国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.2015《中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范》162016ESC血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标的建议欧洲心脏病学会.2016《欧洲血脂异常管理指南》17特殊缺血性卒中人群的血脂管理脑卒中合并糖尿病：①合并糖尿病的卒中患者无论其基线LDL-C水平如何都应在生活方式干预的基础上加用他汀类药物治疗（Ⅰ，A）②卒中患者伴糖尿病是卒中复发的极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均推荐他汀治疗，LDL-C治疗目标值70mg/dL(1.8mmol/L)或LDL-C降低30%-40%（II，B）国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.2015《中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范》脑卒中合并肾脏疾病或肾功能异常：①慢性肾脏疾病(CKD)患者是心脑血管疾病极高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心脑血管事件风险（II，B）②在年龄≥50岁、eGFR60ml/(min×1.73m2)但未接受慢性透析或肾移植(G3a-G5)的缺血性卒中患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（Ⅰ，A）在年龄≥50且eGFR≥60mL/(min×1.73m2)CKD患者中(G1-G2)，推荐应用他汀类治疗（Ⅰ，B）18-49岁且eGFR60mL/(min×1.73m2)、未接受透析或肾脏移植的患者，合并缺血性卒中病史建议使用他汀治疗（Ⅰ，A）18特殊缺血性卒中人群的血脂管理脑卒中合并肝脏疾病或肝功能异常：①对于有肝炎、肝硬化或其他肝损伤病史的缺血性卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物（III，B）②药物治疗时必须监测肝功能和肌酶，如AST/ALT超过3倍正常上限，暂停给药，停药后每周复査肝功能，直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用原有他汀药物或其他调脂药物（I