人工气道的应用与管理

人工气道的应用与管理ICU乔海燕引用的标准机械通气患者气道吸痰临床实践指南（2010）机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006）预防VAP指南加拿大危重病协会（2004）主要内容人工气道的概述目的分类人工气道的管理•位置管理•气囊管理•湿化管理•分泌物的吸引•其它护理人工气道的概述•上呼吸道：口、咽、鼻、喉•下呼吸道：气管、支气管、肺内分支支气管•保护性反射：咽反射、喉反射、气管反射、隆突反射人工气道的目的•维持气体通道畅通，改善缺氧状态，通气功能•建立清除分泌物的途径•进行机械通气治疗人工气道类型气管插管：经口气管插管经鼻气管插管气管切开：金属套管塑料套管上人工气道：口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、食管气管联合导管下人工气道：气管插管、气管切开人工气道分类口咽通气道适应症•上呼吸道梗阻、特别是需长时间解除舌后坠者•癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤•患者无力咳痰，便于吸引•同时有气管插管时，取代牙垫作用口咽通气道的结构主要包括翼缘、牙垫部分、咽弯曲度三部分口咽通气道的型号4号～11号口咽通气管的型号选择和放置位置•宁长勿短，宁大勿小口咽通气管的放置方法直接插入法反向插入法合并症•恶心呕吐、呛咳•口咽部创伤•喉痉挛、支气管痉挛•低氧血症•放置不当可加重梗阻•口腔黏膜溃疡口咽通气道保持通道通畅口腔清洁防止口咽部压力伤气管插管适应证•严重低氧或高碳酸血症。•气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。•有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者。•因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。经口气管插管—紧急人工气道的建立正确的插管体位气管插管气管插管的配合用物准备气管插管的配合•面罩加压给氧、吸引、协助拔除导丝、充气囊、连接并挤压简易呼吸气囊、听诊确认、放入牙垫、固定、连接呼吸机、取合适体位•机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。•迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。•浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。•与插管导管有关的合并症：（1）气道阻塞。（2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。（3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。气管插管并发症气管切开适应证•需长期机械通气者。•已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物者。•因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。•明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。•管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。•不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。气管切开的优点气管切开护理要点•妥善固定气管套管，严防套管滑脱或移位，尤其在72小时内。•密切观察伤口有无渗血，出血多时及时止血。气管切开处及时换药，保持清洁、干燥。•观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。•使用金属套管时，内套管应每日定时清洗、消毒。•拔管前应先吸除套管内外的分泌物，拔管后吸除窦道中的分泌物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定伤口，使伤口不漏气。指导患者在咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏气。气管切开并发症早期并发症（24h内）：•出血•气胸•空气栓塞损伤胸膜静脉•皮下气肿、纵隔气肿后期并发症：•切口感染•出血感染组织腐蚀切口•气道梗阻痰痂、导管开口位置偏离•吞咽困难压迫、牵拉影响吞咽反射•气管食管瘘气囊压迫、低灌注•气道狭窄长期带管、拔管后人工气道的管理-位置管理气管插管位置管理•主导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM•经口22+2或22-2CM•经鼻27+2或27-2CM•儿童双唇12CM+年龄/2或12CM-年龄/2•过长时可适当减掉人工气道管理-位置管理证实导管在正确的位置•用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音•手法充气能顺利抬起胸廓•气管插管内有冷凝湿化气•X片检查人工气道管理-位置管理气管导管的固定•胶布固定•线绳固定法•弹力固定带固定•支架固定专用胶布固定加寸带固定法•气管切开套管的固定，松紧度以容一指为宜人工气道管理-位置管理•每班记录插管深度并做好交班•正确固定插管位置•证实导管在正确的位置•给患者翻身时，防止脱出气管套管•做好心理护理及健康宣教•适当的上肢约束或用镇静剂，防止脱出人工气道管理-气囊的管理气囊的作用•封闭气道，防止机械通气漏气•防止口咽分泌物、胃内容物误吸•固定气囊的分类•低容高压型气囊：注气后呈球形，与气管壁接触面积小•高容低压型气囊：充气后呈椭圆型机械通气临床应用指南建议：维持高容低压气囊压力在25-30cm水柱之间，高容低压气囊不需要间断放气。中华医学会重症医学分会（2006）主要依据：气囊放气后1h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气容易使护士忽视气囊容积和压力的调整，气囊放气导致肺泡通气不足，危重患者往往不能耐受。机械通气临床应用指南建议：有人工气道的患者，应常规进行气囊压监测。•定时检测气囊压力•每天2-3次中华医学会重症医学分会（2006）检测气囊压力方法•手捏气囊感觉法•定量充气法•最小闭合容量•最小漏气技术•气囊压力表检测法检测气囊压力方法•手捏气囊感觉法•判断者根据临床经验，用手捏压气囊的压力感觉，“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜，此方法的判断标准，不同个体的感觉存在很大差异，无法准确判断气囊压力。检测气囊压力方法•定量充气法•充气一般5-10ml，因病人个体及气管导管型号不同，气囊充气量不同，也不能精确判断气囊压力的大小。检测气囊压力方法•使用气囊压力表测量气囊内压，没有条件者，临床上常使用最小闭合容量和最小漏气技术。•最小漏气技术-吸气时允许少量气体漏出•方法：将听诊器置于患者气管处，听其漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止，然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。检测气囊压力方法•最小闭合容量技术-吸气时恰好无气体漏出•方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到吸气时，听不到漏气声为止。•一般充气不超过8-10ml。人工气道气囊管理气囊测压表：测压及充气、放气没有研究证实此方法（CPM）比MOV或MLT更好，CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺顺应性、气道压和胸腔内压力的影响什么时候放气囊？•气囊放气主要用于：•当气道峰值压力明显增高或降低时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气•清除气囊上滞留物气囊上滞留物的形成：口咽部分泌物、胃内容物调查发现•机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50%的患者发生医源性肺炎。•气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml。•气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml。•即使是0.01ml的误吸，也可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。气囊上滞留物清除人工气道管理-气囊的管理气囊上滞留物的清除•声门下分泌物引流•气流冲击法（简易呼吸器）气囊上滞留物清除（声门下吸引）气囊上滞留物清除普通气管导管清除气囊上滞留物的方法•需2人配合操作。•患者取平卧或头低脚高位。•充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。•将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。•在患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。•再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。挤压放气充气吸出2-3次人工气道管理-气囊的管理重要的护理要点:•1.体位，半卧位，床头抬高30-45度；•2.胃肠营养：选择细的胃管，降低胃内压和减少咽部异物刺激引起的返流；•3.口腔清洁:减少误吸分泌物中的细菌，口腔护理每日两次；•4.彻底清除气囊上的滞留物。人工气道管理-气道的湿化湿化方法•加热湿化器•湿热交换器•间断滴入法•持续滴入法•雾化吸入法气道湿化--蒸汽加温湿化•将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器。气道湿化-湿热交换器•人工鼻的应用:通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。气道湿化-间断滴入法•可用注射器抽吸配好的药液3～lOml，从气管导管外口直接滴人。注意一定要在患者吸气时缓慢注人，否则会被患者呼出的气体吹出或引起患者呛咳。如注入量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入后通气1～2min后再吸痰，以便药液充分稀释痰液。注入量、次数根据患者痰液黏稠度决定。气道湿化-持续滴入法•持续给药法：将输液器直接连接在气管切开导管或气管导管，滴速4～6滴／min。如果条件允许，最好用输液泵控制湿化液，以便达到匀速、持续、安全的湿化效果。每日湿化液总量和速度根据病情，以病人分泌物吸出为目标。气道湿化-雾化吸入法•在吸气同路中连接一雾化器，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内。在同样气流条件下，雾化器所产生的雾滴的量和平均直径大小，因雾化器不同而异。雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。大于l0µm，多沉积在大气道内，小于2～l0µm，则沉积在较小气道内，产生较强湿化效果。气道湿化的效果•1.湿化满意：痰液稀薄，能顺利咳出或吸出，人工气道内无痰栓，呼吸通畅，病人安静。•2.湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率血压改变等。•3.湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出，人工气道内有痰痂，病人出现突然地吸气性困难，烦躁紫绀以及血氧饱和度下降。人工气道管理-气道分泌物的吸引有效的吸痰程序•吸痰前评估•协助排痰•吸痰操作建议：气管内吸痰仅仅是在患者有痰的时候，而不是常规性的。机械通气患者气道吸痰临床实践指南(2010）人工气道分泌物的吸引吸痰前评估•采取按需吸痰，适时吸痰的原则。适时吸痰主要指的是以下几种表现：患者咳嗽或呼吸窘迫症，可在床旁听到痰鸣音；呼吸机气道压力升高报警；血氧饱和度突然降低。人工气道分泌物的吸引•协助排痰：根据听诊双肺呼吸音，以判断痰液的潴留部位，调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。具体方法：在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身予以叩背。根据听诊情况及胸片情况着重叩击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。人工气道分泌物的吸引吸痰操作：•①吸痰管的选择：根据气管导管的内径大小选用，其外径不超过气管导管内径的1／2。•②吸痰负压和吸痰时间：护士在吸痰操作中，应根据患者的病情，选择适合的吸引负压,成人小于150mmHg,避免压力过大损伤气管黏膜。一般吸痰时间成人不超过15s／次，儿童不超过10s／次。•③吸痰管插入的深度：将吸痰管插入至有阻力后再上提0．5一lcm即打开负压吸引为合适深度。人工气道分泌物的吸引•吸痰注意事项：①吸痰前后给病人吸入纯氧或提高氧流量1-2分钟，以提高患者血氧饱和度至所能达到的最高值，避免吸痰时发生严重的低氧血症。②注意无菌操作：吸痰过程对吸痰管和气道的污染，会给患者带来肺部感染，因此，吸痰时必须做到无菌操作。③吸痰动作要快，吸引负压不可过大，以免损伤气管黏膜，尤其对支气管哮喘患者，应避免吸痰时刺激、诱发支气管痉挛。痰液的分度•根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分为三度：1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；2度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净；3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。人工气道管理-其它护理•手卫生•常规半坐卧位建议：推荐对无禁忌证的患者采用45度的半卧位。预防VAP指南加拿大危重病协会（2004）人工气道管理-其它护理•加强口腔护理•呼吸机管路的消毒呼吸机管路每周更换一次，若有污染及时更换，管路中冷凝水及时清除。机械通气临床