对Kumell病的认识及治疗---唐绍锋

COMPANYLOGO病例回顾•患者向某，男，66岁•入住消化内科•3月前有“腰部摔伤”病史，摔伤后出现短暂的胸腰部疼痛，未予特殊处理。•3天后患者无明显诱因出现胸腰背部剧烈疼痛，以活动后加重，行走困难。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO病例回顾•单纯骨质疏松性压缩性骨折？•其他疾病？张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO疑问1.这是什么病？2.这种病的发病机制是什么？3.这种病应该怎么治疗？张家界市人民医院脊柱外科CompanyLOGOKummell病及其治疗唐绍锋覃大海张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO1.概念2.发病机制3.临床及影像学表现4.治疗目录5.小结张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO概念1895年,德国医生Kummell首次报道了6例迟发性椎体压缩性骨折,其共同特点为：患者曾有轻微脊柱外伤史，数月或数周后疼痛消失。数月或数年的无症状期。数月或数年后症状复发，疼痛进行性加重并出现脊柱后凸畸形。HermannKummell（1852-1937）张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO概念kummell病是迟发性的创伤后椎体塌陷，常发生在骨质疏松性压缩骨折之后，它由于椎体的缺血性骨坏死引起形成的椎体骨不连或假关节形成，好发于胸腰段。张家界市人民医院脊柱外科目前，普遍认为在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷或者裂隙征，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病。COMPANYLOGO发病机制目前关于kummell病发病机理尚未完全明确，目前大多数学者比较认同的是椎体缺血性坏死假说。1981年Stojanovic对3例kummell病进行选择性脊柱血管造影发现病变椎体明显的血供稀少，在某些部位甚至发现了受累椎体相连动脉的阻塞。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO发病机制椎体动脉分布情况也支持椎体缺血性坏死假说。即椎体前１/３只接受单一终末支血供，无侧支循环，而椎体后２/３存有侧支循环供血，这种动脉分布使得椎体前１/３部分成为椎体血供分界区域，椎体前部更易发生缺血性坏死，这与临床上发现kummell病患者椎体塌陷多发生于椎体前１/３相符合。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO按椎体缺血性坏死假说Ｋｕｍｍｅｌｌ病发病过程分为两个阶段发病机制第二阶段：正常情况下骨小梁微骨折较易愈合，但如果患者有某些因素出现骨重建的负平衡则骨折往往难以修复,因此可产生一系列继发病理改变如椎体血供损害、骨内出血及形成Schmorl结节等。当椎体营养血管受到微骨折损伤时，骨小梁发生缺血性坏死，导致微骨折修复进一步受阻，而反复的轻微外力作用使微骨折进一步进展，最终导致椎体塌陷骨折。第一阶段：椎体受到轻微外伤出现骨小梁微骨折，但骨小梁微骨折引起骨强度降低程度轻微，尚未达到致使塌陷性骨折的程度，故Ｘ线片检查无明显表现。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO假关节理论发病机制Mckieren等在对一组骨质疏松性骨折的患者进行术前的站立位及平卧位平片检查，发现35%的骨质疏松性骨折在高度上有改变，而且这些患者均发现了裂隙征，作者将这类骨折定义为可活动的骨折。作者推测骨质疏松性骨折本身存在可活动性骨折这一类型，kummell病正是这类骨折骨不连的最终结果。Suk等就认为机械因素在kummell病中起到重要的作用，他们的一组病例发现77%患者发生在胸腰段，该部位属于胸椎后凸以及腰椎前凸的交界处、缺乏胸廓的支持，活动度大，形成恶性循环不利于骨折的愈合。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO使用激素椎体缺血性坏死嗜酒外伤发病机制其中骨质疏松被认为与椎体缺血性坏死之间联系最为紧密，kummell病多发生于中老年骨质疏松性压缩性骨折后，因此骨质疏松常被认为是kummell病椎体缺血性坏死的重要危险因素之一，其机制可能在于骨髓内血管受到长期挤压刺激导致脂肪变性，并在严重骨质疏松基础上受到微骨折使椎体内供血小动脉发生损伤。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO临床表现①初始损伤期:多见过屈损伤;②后创伤期:患者可有轻微腰背痛主诉,但不影响功能;③隐匿期:基本无症状和主诉,持续数周至数月甚至数年;④复发期:在首次外伤部位出现进行性疼痛加重，与一般骨质疏松性椎体压缩性骨折相比,其疼痛程度更为剧烈,合并神经系统损害的发生率也明显要高；⑤终末期:出现永久性后凸和脊髓压迫。临床及影像学表现张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGOkummell病影像学表现唇样椎体；IVC(椎体内出现真空裂隙)；临床及影像学表现除了椎体中的真空征外,如果在动力片上发现经椎体水平的活动性假关节,也可认为是Kummell病。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO治疗治疗方式选择及其适应症开放手术微创手术保守治疗Stage1Stage2Stage3张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO治疗方式选择及其适应症治疗保守治疗：对于有活动性骨折，尤其是存在骨质疏松等椎体缺血危险因素条件下均应强调早期干预。包括卧床休息、支具固定、定期检查、抗骨质疏松治疗等。微创手术：对于无神经受累的患者，通常采用经皮椎体成形术（PVP）、后凸成形术（PKP）或组合微创（PVPorPKP+经皮椎弓根钉）等。开放手术：对于合并神经症状、后柱损伤、脊髓明显受压、椎体后壁不完整等情况下需要前路、后路、前后路联合或者微创加开放手术等。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO•抗骨质疏松是治疗Kumell病的重要环节（预防与治疗）：•1、骨吸收抑制剂，如：双磷酸盐、雌激素类、降钙素、选择性雌激素受体调节剂；2、骨形成促进剂，如：氟化物、甲状旁腺激素、维生素K；3、骨矿化物，如：钙制剂、活性维生素D及其类似物、锶盐。4、其他，如：植物雌激素，中药。张家界市人民医院脊柱外科治疗COMPANYLOGO降钙素抑制骨吸收降低骨转换率提高骨质量张家界市人民医院脊柱外科治疗COMPANYLOGO降钙素多途径解除骨痛降钙素调节神经细胞内钙离子浓度抑制炎症组织生成前列腺素升高β内啡肽快速、直接长期、间接逆转骨丢失急性疼痛慢性疼痛CNS受体张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO•骨质疏松性椎体压缩性骨折本身并非手术指征,但由于Kummell病患者因椎体进行性塌陷及畸形,多表现为难以缓解的疼痛及神经压迫症状,因而常需要手术治疗张家界市人民医院脊柱外科治疗COMPANYLOGO治疗方式的选择治疗对于症状明显的Kummell病患者，目前多主张采用手术干预进行及时处理，微创手术是常规。开放的前路或后路手术可有效的矫正脊柱后凸畸形，缓解腰背痛等症状。但由于该病患者多系年老体弱，开放手术条件不佳；且骨质疏松严重，内固定易松动移位。故开放的矫形内固定手术主要适用于合并神经缺损的患者。对于无神经受累的患者，通常采用PVP或PKP术。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO张家界市人民医院脊柱外科治疗PVP与PKPCOMPANYLOGOPKP的优点有利于椎体高度的恢复减少了骨水泥渗漏的风险术后2月张家界市人民医院脊柱外科治疗COMPANYLOGO治疗方式的选择治疗优点:1.创伤小、操作简单、医疗成本低，易于推广；2.一定程度上稳定病椎，迅速缓解疼痛症状，提高生活质量；3.一定程度上防止病椎进一步塌陷，后凸畸形加重，甚至导致神经功能受损或进一步恶化。缺点：1.骨水泥渗漏。由于Kummell病椎体病变的特殊性，其相对于单纯压缩性骨折行PVP术时骨水泥渗漏风险明显增加；2.椎体高度恢复有限，后凸畸形矫正效果差。由于术中考虑到水泥渗漏等原因，术中骨水泥注射量较少，椎体高度恢复不理想。经皮椎体成形术张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO序贯（分次）经皮椎体成形术序贯经皮椎体成形术基本操作方法治疗患者取俯卧位，胸部、髂部垫软垫，让胸腹部悬空。保持脊柱过伸体位，首先进行体位复位。处传统PVP术置穿刺针至椎体前中1/3处。第一次灌注：调和较粘稠的骨水泥，待骨水泥至面团状初期时用1MM注射器注入到椎体前方破裂处，封堵椎体前方缝隙，防止骨水泥渗漏到椎体前间隙。第二次灌注：调和骨水泥，在骨水泥拉丝状后期缓慢注入到病椎内。待骨水泥在病椎内分布满意后停止灌注骨水泥。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO序贯经皮椎体成形术示例术前MRI治疗COMPANYLOGO术前X片术中透视俯卧位椎体复位治疗序贯经皮椎体成形术示例张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO为防止渗漏，采取了分级注射，即不同的骨水泥调制时间，序贯注射治疗序贯经皮椎体成形术示例第二次灌注第一次灌注张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO治疗序贯经皮椎体成形术示例术后复查张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO治疗张家界市人民医院脊柱外科①裂隙需要完全填满②椎体后部及双侧的椎弓根COMPANYLOGOPVPPKP治疗方式的选择治疗在PVP与PKP两者之中，虽然PKP相对于PVP而言一定程度上降低了骨水泥渗漏的风险，但其价格昂贵，临床推广受限。故目前临床上治疗Kummell病多选择PVP术。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO开放手术选择治疗①后路手术（临床多见）;②前路手术;③前后联合;开放手术方式张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO严重骨质疏松性患者椎体成形及强化椎弓根螺钉张家界市人民医院脊柱外科治疗COMPANYLOGO张家界市人民医院脊柱外科治疗COMPANYLOGO张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO治疗前后路联合手术张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO小结一、概念在无明确的暴力外伤下，迟发性出现进行性明显腰背疼痛，进行性的后凸畸形，影像学提示椎体”塌陷”或者影像学出现”椎体裂隙征”，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病。张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO小结二、发病机制（1）椎体缺血性坏死；（2）椎体骨不连，假关节形成。其中骨质疏松在其中扮演重要的角色张家界市人民医院脊柱外科COMPANYLOGO小结三、治疗①预防强调早期严格卧床，系统的抗骨质疏松治疗是重要环节②无神经症状推荐体位复位+PVP治疗，骨水泥分布椎体裂隙、椎体后部以及双侧椎弓根③有神经症状推荐体位复位+后路短节段减压固定+椎体成形术张家界市人民医院脊柱外科CompanyLOGO张家界市人民医院脊柱外科