压疮的预防及治疗

压疮的预防及治疗神经内科汪妹学习目标•了解压疮的评估•压疮的预防措施•压疮的分期•压疮的伤口处理原则压疮的定义•压疮是皮肤或皮下组织由于压力,或剪切力、摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其相关。国内观点压疮完全可以预防,提出院内压疮发生率为0实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以便检查。实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。常规要求对受压部位进行定时按摩。国外观点护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当积极评估病人情况是预防压疮关键的一步要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析压疮的危害•增加病人的痛苦•加重病情、延长病程、增加费用•严重继发感染，引起败血症而危及生命•增加护理工作量，护理人员压力也增加•引发医疗纠纷•压疮病人的护理量增加50%现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本•预防胜于治疗我们每天都要碰到的问题•晨间护理发现的问题•手术后返回病房观察的内容•进出ICU需要交班的情况压疮的预防•评估——易感人群的评估•压疮危险因素评估•护理目标——患者无压疮发生•措施——患者及家属获得预防压疮的知识和措施中心人民医院压疮预防管理制度压疮评估方法：应用Braden量表、Norton压疮风险评估表评估环节：入院时，转入时，病情发生变化时。评估频次：Braden评分：15-18分每周评估一次。13-15分每3天评估一次10-12分每天评估一次≤9分每班评分高危人群：评分≤9分都实行预告机制，24小时内上报护理部。会昌人民医院压疮预防管理制度申报难免性压疮：当预计压疮难于制止时需上报护理部，申报并填报表。申报难免性压疮条件：以强迫体位如:骨盆骨折、高位、部分瘫痪、生命体征不稳定，心力衰竭等病情需要严格限制翻身大、小便失禁为基本条件。存有高度浮肿、极度消瘦，两项中的一项或两项可申报难免性压疮。压疮的风险评估（一）风险患者的评估（二）风险因素的评估（三）风险部位的评估风险患者的评估•易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。风险患者的评估1、年龄:老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍2、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者风险患者的评估3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。5、营养状况与体型：血清白蛋白＜35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动的患者。风险因素的评估•局部性因素•全身性因素局部性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿全身性因素1.感觉2.营养3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素压疮风险评估面临哪些内部风险？神经、血管和代谢性疾病发热、低血压、糖尿病皮肤脆弱活动减少营养不良/脱水卧床或轮椅失禁医源性因素风险部位的评估发生在骶尾部足跟部80％压迫性溃疡压疮护理最重要的环节－预测•预测—预防—治疗•使用风险评估工具-诺顿，伯顿评分…最重要的是发现压疮高危患者Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全丧失非常丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床能坐椅子偶尔步行经常步行移动能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有有潜在危险无明显问题无分值评定意义•Braden评分法：最高23分，最低6分,其分值越少，发生压疮的危险性越高。•诊断界值:18分•15～18分提示轻度危险•13～14分提示中度危险,•10～12分以下提示高度危险,•9分以下提示极度危险附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表感觉完全受损(1分)非常受损（2分）轻微受损（3分）无受损（4分）（对压力导致的不适感觉的能力）由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限潮湿持续潮湿（1分）经常潮湿（2分）偶尔潮湿（3分）很少潮湿（4分）皮肤潮湿的程度皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单皮肤一般是干爽的，只需常规换床单附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表活动方式卧床（1分）坐位（2分）偶尔行走（3分）经常行走（4分）身体的活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次活动能力完全不自主（1分）重度受限（2分）轻微受限（3分）不受限（4分）改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的改变附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表营养非常缺乏（1分）可能缺乏（2分）充足（3分）营养丰富（4分）日常进食方式从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表摩擦力和剪力已存在问题（1分）潜在的问题（2分）无明显问题（3分）移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹、挛缩、激动不安导致不断的摩擦可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势Norton压疮风险评估表(改进)得分项目4321精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁两便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6~37.2℃37.3~37.7℃37.8~38.3℃38.3℃运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍应用镇静剂或类固醇药物未用用镇静剂用类固醇全使用9-13分，很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险病人Norton评分小于25分，则病人有发生压疮的风险压疮风险评估告知书科室：床号：姓名：住院号：患者经压疮危险因素评估：Braden评分，具有形成压疮的危险因素，即使采用防范措施（气垫床，褥疮贴等）增加全身营养，翻身叩背，皮肤护理等措施，仍有发生压疮的高度危险，以上情况特地向家属讲明，请予以理解并积极配合治疗。家属签字：与患者关系：•年月日时压疮的预防“四化”措施1.入院评估常规化2.难免压疮预先报告制度化3.预防措施具体化(避免受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育)4.管理指标客观化(可预防压疮发生率为“0”,允许难免压疮发生)压疮的预防措施-使用的支持物-泡沫垫-气垫-水床-纤维垫-楔形垫-凝胶预防压疮——卫生保持患者清洁控制失禁混合性失禁2倍压疮风险预防压疮——营养-营养评估体重指数，饮食分析血清蛋白的测定-营养支持注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。预防压疮全身治疗：积极治疗原发病,和全身抗感染等局部治疗：高风险部位护理;健康教育：让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。预防压疮的四大误区局部预防，禁止采用-禁止拿捏按摩-禁止酒精涂抹-禁止使用冰/吹风机-禁止涂抹油膏压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)标准分级•Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.•Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)•Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)•Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等•不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖•可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:•局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。Stage2Stage3全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。Stage4:全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。I期预防及治疗1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环：赛肤润避免拿捏按摩压疮二期如何处理？此期应保护皮肤,避免感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。压疮二期如何处理？创面无破损或渗液少--皮肤状况良好：水胶体敷料/安普贴或安普贴薄膜--皮肤状况较差：泡沫敷料优洁或脂质水胶敷料优拓换药间隔2-7天坏死溃疡期护理原则:1.去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,必要时植皮修补缺损组织。4.解除压迫,保持局部清洁、干燥。压疮Ⅲ期、Ⅳ期创面的清创彻底清创去除坏死组织切痂和切开引流换药间隔24小时。清创的目的：--除去细菌、异物或坏死组织--避免细菌感染，促进新细胞的增生--清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：--尽量避免大量长期使用双氧水、碘伏等消毒剂冲洗伤口--若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全