IABP临床应用

IABP临床应用重症监护一区黄道永内容概要IABP临床应用IABP使用注意事项及护理IABP概述主动脉球囊反搏(IABP)概述主动脉球囊反搏泵(Intra-AorticBalloonPump，IABP)是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。•心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。•心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。反搏的原理使用科室应用指征术前---国外：42-72%国内：5%左右危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术---PTCA，旋切，支架等失败，或难以控制心律失常---心梗后并发症---MI合并左室功能低下，低心排---心衰状态的术前病人•心脏外科（冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术）•心脏内科（急诊PTCA）•急诊科（急性心梗合并心源性休克）适应症一、各种原因引起的心泵衰竭1.急性原因引起的心泵衰竭2.围手术期发生的心肌梗塞3.体外循环后低心排综合症4.心脏挫伤5.中毒性休克6.病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症1.室间隔穿孔2.乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全3.大室壁瘤三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊乱五、进展性心肌梗塞六、围手术期对重症病人的支持和保护措施1.严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导2.高危重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术七、心脏移植前后的辅助治疗八、人工心脏的过渡治疗九、手术中产生搏动性血流禁忌症IABP治疗的安全条件为主动脉瓣和主动脉壁正常（一）绝对禁忌症：1.主动脉瓣病变：严重Ai，主动脉窦瘤破裂2.主动脉壁病变：主动脉瘤（气囊充气可致夹层形成或动脉破裂）（二）相对禁忌症：1.脑出血（增加出血可能），严重的出血倾向2.周围动脉疾病（增加肢体缺血的可能）3.心脏畸形纠正不满意者4.无手术指征的晚期心脏病5.恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病并发症•下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，及导管直径的减少，这类并发症已属少见•血栓形成：应保持ACT在150-180秒•主动脉内膜损伤，动脉破裂•血小板减少•气栓•感染，败血症IABP的使用指征(1)CI2.0L/min.M2(2)AP12KPa(90mmHg),LAP2.7KPa(20mmHg),RAP2.7KpaSVR1800达因.秒.厘米-5(3)Urine20ml/hr(4)联用二种以上升压药、剂量较大时（Dopamine15g/kg.min）(5)严重的心律失常影响心排(6)急性心梗或心内膜下心肌缺血致血流动力学不稳定时。(7)心脏收缩无力，不能脱离CPB（复跳后1小时内不能停机，MAP8kpa）球囊反搏泵的脱机标准•临床标准：•组织灌注好：尿量30ml/小时,精神状况改善,四肢温暖,无心衰(无啰音,无S3),无恶性心律失常•血液动力学标准：•心脏指数2.0L/(min.m2);MAP70mmHg,已经停止或用少量升压药;心率110次/minIABP球囊的位置位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.接IABP机器IABP球囊的位置异常●放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足●放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少球囊充气量的确定球囊充气后占据约血管横截面积的85%-90%成人IABP球囊的选用病人身高选用球囊183cm50cc165-183cm40cc152-165cm34cc152cm25cc主动脉内球囊反搏理论•A=一个完整的心动周期•B=无辅助的动脉舒张末压•C=无辅助的收缩压•D=舒张期球囊的增•压•E=降低了的舒张末压•F=降低了收缩压球囊充气状态•舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成‘V’型。------增加冠脉灌注球囊放气状态•在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和自身收缩压降低。-----降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量）DatascopeS98ECGABPHRSBPDBP平均压反搏压氦气IABPIABP显示面板触发模式选择反搏频率反搏压操作模式报警静音充气开始暂停充气时相调节菜单打印IABP操作面板触发模式规范型触发峰值触发房颤触发心室起搏触发心房起搏触发血压触发内置触发触发模式Pattern-规范型触发触发模式电脑会自动分析偏正向或偏负向的QRS复合波，并根据其高度以及斜率计算出触发点。此模式较适合宽大的QRS复合波，其节律脉冲波自动排出。病患心率较快时亦适用此模式。Peak-峰值触发触发模式电脑以Peak触发模式相同的方式分析QRS复合波。在此模式中操作者无法控制放气节点，电脑侦测到R波后马上自动排气。适用于R波到R波间隔不规则者。节律脉冲波自动排出。A-FIB-房颤触发触发模式VPace-心室起搏触发触发模式APace-心房起搏触发触发模式AP-血压触发触发模式Internal-内置触发切迹点平均压收缩压PulsePressure舒张压12010080收缩期舒张期mmHg动脉压力波形舒张期球囊增压冠脉灌注有辅助的舒张末压MVO2需求有辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气无辅助的舒张末压1401201008060mmHg在使用IABP时的动脉压力波形的改变©DatascopeCorp.APSPPDPPSPPAEDPBAEDPDNPatientAorticEndDiastolicPressure病患的主动脉末期舒张压DicroticNotch重搏凹痕AssistedPeskSystolicPressure反搏辅助后的收缩压PeakSystolicPressure收缩压PeakDiastolicPressure舒张压BalloonAorticEndDiastolicPressure球囊在主动脉内的末期舒张压充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时的血压波形。1。PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上。（虚线①）2。PSP点是否略高于APSP点。（虚线②）3。PAEDP点是否略高于BAEDP点。（虚线③）PSPAPSPBAEDPPAEDPPDP①②③此波谷由充气键控制此波谷由放气键控制PSPBAEDPAPSPPAEDPPDPDN观察充/放气时机位置•充气过早……每搏量减少；左心室容量（预加负荷）增大。•充气过晚……舒张压及冠脉灌注的增加不能达到最佳状态。•放气过早……后负荷及心脏做功减少不理想。•放气过晚……心脏做功增加；心输出量减少。充放气时机错误充气过早PDPDNmoveinflation充气过晚PDPDNmoveinflation放气过早movedeflationPSPAPSP放气过晚movedeflationBAEDPPAEDP反搏频率1:1反搏反搏频率1:2反搏1:3反搏反搏频率IABP使用注意事项1IAB球囊导管与泵连接尽量用短的延长管（90cm）需要时可用150cm的延长管实在需要时可用90+150cm两根串接之延长管2氦气瓶能连续使用2个月当瓶内氦气较少时，机器发出报警并有文字提示，此时瓶内氦气还能使用48小时，但应提前准备另一个氦气瓶。换瓶时无需关机IABP使用注意事项3机器内蓄电池可以连续使用2小时当电量低于0.5小时时机器发出报警和文字信息，此时需给电池充电。交流电和蓄电池供电自动转换，蓄电池自动充电IABP护理1）监测生命体征及循环辅助的效果持续监测心率、心律、反搏压、血压的变化。反搏期间应使病人的心率控制在80—120次/分，反搏压应高于病人血压10-２0mmHg.，以获得满意的血流动力学效果。观察心电图的变化。IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊反搏，应选择R波清楚的导联，固定好心电图电极片，防止电极片脱落发生反搏终止。若出现心动过缓，心动过速，恶性心律失常时应及时处理。IABP护理2）压力监测严密监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等，观察反搏疗效、病情的好转及变化，及时发现有无漏气等情况。IABP护理3）动脉压力冲洗装置的监护肝素钠12500u加入NS500ml中持续加压冲洗，每班校零点一次，每小时手动冲洗一次，观察动脉插管内有无回血，压力表的指针是否在绿区，监测PTT60-80sACT150-180s。IABP护理4）穿刺局部护理穿刺局部有无出血、血肿，每日换药一次，严格无菌操作。5)尿量的监测如果尿量偏少，尿比重低，应考虑是否发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞。及时通知医师，通过超声检查等方法，重新确定气囊管的位置，及时处理。IABP护理6)穿刺侧肢体护理穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约束带约束，平卧位或半卧位小于30度。观察足背动脉搏动，穿刺肢体皮肤温度、颜色、痛觉，预防并发症出现。使用充气床垫，促进患者局部的血液循环，有效防止压疮及出血等并发症发生。IABP护理7)拔管当患者生命体征及循环稳定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循环好，减慢反搏频率，可停用IABP。拔管前4小时停用肝素，测ACT小于180秒，停止反搏使球囊自动放气，拔出球囊导管和鞘管，让血液从穿刺处流出少量，冲出股动脉内可能存在的血栓。局部压迫30分钟，加压包扎6-8小时，注意观察伤口情况和足背动脉的搏动情况。砂袋压迫8h可翻身，避免穿刺侧肢体过度弯曲。8）心理护理由于疾病带来的痛苦，病人常表现出忧郁。应给病人以精神上的安慰和鼓励，消除病人紧张、忧虑、恐惧的心理状态，避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定。术前给病人讲解应用的目的、安全性、方法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，让病人能积极主动的配合治疗。IABP护理IABP并发症反搏期●血栓形成:长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持APTT60～80秒ACT在150-180s●气栓:球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全●血小板生成减少●感染:严重时败血症,植入时应严格无菌操作应用抗生素预防，可控制其发生率IABP并发症●出血:可见于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血。●主动脉破裂●因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻●下肢缺血：导管阻塞或位置不好致血流受阻，约1～2%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有↓。不可逆性肢体缺血仍时有发生。因此，IABP应尽可能用于疾病的早期、潜在可逆阶段中反搏期撤除期●穿刺部位出血●血栓形成●病情复发IABP并发症并发症的预防●检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色、温及感觉等变化并与对侧比较。●将置管一侧下肢垫高，并每２小时行下肢功能锻炼一次。●IABP病人的半坡卧体位应小于45度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。●IABP术后病人，需抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测APTT，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。并发症的预防局部感染●球囊管置管处的局部观察。每日更换敷料同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如因抗凝及距会阴部较近，被血、尿污染时，应及时更换敷料。●观察每日体温、血象的动态变化。●观察应用各类抗生素的效果，效果不佳的应及时报告医生。并发症的预防球囊破裂●观察有无顽固性低反搏压；置管外侧管道内有无血液流出。●发生上述两种情况应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。并发症的预防●触发不良●循环波动引起的低反搏压●1：3IABP大于8小时●停搏超过30分钟而未及时拔管谢谢