儿童入园-健康体检表

性别体重评价皮肤体格检查左左右右胸廓肝脾性别体重评价皮肤体格检查左左右右胸廓肝脾其他检查结果医生意见辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)咽部医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）心肺外生殖器其他头颅脊柱四肢身长（高）cm右龋齿数姓名年龄眼视力耳左口腔牙齿数kg出生日期评价年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名儿童家长确认签名姓名年龄出生日期牙齿数kg身长（高）cm评价年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史右龋齿数眼视力耳左口腔其他头颅脊柱四肢辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)咽部心肺外生殖器医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）儿童入园健康检查表儿童入园健康检查表其他检查结果医生意见