健康检查记录表

山东省××中医院报名号健康检查记录表登记字号姓名性别出生年月日婚否半身脱帽象片文化程度民族职业籍贯省县市市现住所及通讯处原毕业学校或工作单位名称既往病史家族病史医院骑缝章五官科眼视力左矫正视力左矫正后共同视力辨色力医师意见：签字右右砂眼左其他眼疾右耳听力左耳病右鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病唇鄂咽喉口吃齿龋齿齿脱落齿槽脓漏其他外科身长公分胸围公分皮肤医师意见：签字体重公斤呼吸差公分淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节泌尿生殖系肛门疝其他内科脉搏次/分钟血压/耗米水银柱医师意见签字发育情况营养情况神经及精神疾病肺呼吸道疾病心脏及血管疾病腹腔器管疾病月经史其他化验检查化验员签字爱克斯线或缩影检查医师签字其他检查诊断结论医院公章不能报考科系签字（盖章）负责医师审查意见签字（盖章）年月日健康检查记录表姓名性别年龄儿科发育情况营养情况心、肺、呼吸道情况医师签字眼科视力左其他眼疾医师签字右口腔科龋齿齿脱落医师签字耳鼻喉科听力咽喉医师签字鼻及鼻窦血常规结果化验员签字因查血常规、测听力无法在幼儿园进行检查，需家长携户口本，到社区建档案后预约，享受免费检查。详情咨询服务站