医疗病历书写规范

复旦大学医疗质量管理相关规定医疗质量管理科周启蒙TEL:61642345岗前培训教材2013.7.19《病历书写基本规范》重点解读1医院病历书写与管理的补充规定2《手术安全管理规定》重点解读3重点病种服务流程、危急值管理4内容提纲我院临床路径与单病种质量管理52010版《病历书写基本规范》重点条款解读第一部分■2010年版与2002年版比较：◆条款：旧--4章36条；新--5章38条◆字数：旧--6306字；新--8266字◆内容：增加新旧规范对照强调病历书写的内容、格式要统一标准！将近亲属、关系人改为被授权人增加了“急诊留观记录”的具体要求增加了“门（急）诊抢救记录”书写要求增加了对病程记录的具体描述删除！新增！新增！细化！新增！新增！新增！新增！特殊检查、特殊治疗的含义☆依照《医疗机构管理条例实施细则》,具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。新增新增！电子病历提交后不能修改，如需更改，请走病案召回申请流程：由有质控权限医师登陆科室质控模块→点击“病案召回申请”按钮→输入ID号或病案号等信息发送→通知病案室→由病案室确认有无复印病案后应答→在科室质控模块点击“取消完成”按钮→在医生工作站编辑修改“丙级病历”一票否决项目1、主要疾病漏诊2、缺麻醉记录单（手术病历）3、缺手术记录（手术病历）4、缺主要项目造成病历不完整（入院记录、病程记录、出院小结等）卫生部三甲评审要求不允许发生丙级病历广东省病历书写与管理规范1、传染病漏报2、出院诊断未填写（新增）3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名（新增）4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征5、缺必要的专科或重点检查6、抢救病历无抢救记录“乙级病历”一票否决项目卫生部三甲评审要求乙级病历率应在10%以下7、无转出、转入记录8、缺有创诊疗操作记录（新增）9、缺死亡讨论记录10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录（新增）11、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录12、择期手术缺术前小结13、缺手术安全核查记录（新增）“乙级病历”一票否决项目14、缺出院（死亡）记录15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单16、缺整页病历记录造成病历不完整17、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名（新增）18、缺手术同意书或有效签名19、缺麻醉知情同意书或有效签名（新增）20、缺输血同意书或有效签名（新增）“乙级病历”一票否决项目病历书写时限要求•入院记录：入院二十四小时内完成•首次病程记录：在患者入院八小时内完成•病危患者病程记录：每天至少记录一次•病重患者病程记录：至少二天记录一次•病情稳定患者病程记录：至少三天记录一次•抢救记录：抢救结束后六小时内完成•会诊及病例讨论的内容记录：当日完成•主治医师查房记录：患者入院48小时内完成•上级医师查房记录：病危患者每天、病重病人至少三天内•手术记录：应于术后二十四小时内完成•术后首次病程记录：及时完成•转出记录：在患者转出科室前书写完成•转入记录：在患者转入后二十四小时内完成•出院（死亡）记录：在患者出院（死亡）后二十四小时内完成病历书写时限要求我院病历书写、病案管理相关规定与质量考评第二部分★病历已经不仅仅是反映医疗质量优劣、学术水平高低以及为医院医、教、研工作提供服务的基本资料，更升级为医保、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。新形势下病历的意义★符合《病历书写基本规范》要求★符合新的法律要求★符合医院评审质量追踪要求新形势下病历书写要求※医学功底※法学功底※文学功底※文字功底新形势下对书写医师要求新形势下对书写医师要求—医学、法学功底：体现在临床诊断能力、治疗能力、病情观察能力、应急处理能力、应变处理能力。—文学、文字功底：主要体现在病历文书的记录、文字表达上。你可以做到、说清楚，但写出来有可能是另外一码事。“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《侵权责任法》关于知情同意第五十八条规定：“推定医疗机构有过错”的情形包括“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”以及“伪造、篡改或者销毁病历资料”。《侵权责任法》关于举证责任倒置第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”《侵权责任法》关于免责条款第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”《侵权责任法》关于过度医疗该法为临床上过度检查设置了禁止性规范《南方医院病历书写基本规范补充规定》第五条用于患者体内的各种医疗器材（内固定钢板、支架、导管、矫正器、起搏器等）条形码原件，粘贴在使用该器材的操作记录背面，随病历归档。病历缺失医疗器材条形码原件，评定为丙级病案。（北京）关于签署知情同意书范围1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗2、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生不良后果和危险的检查和治疗第十条：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动，应按要求签署知情同意书：3、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担，或医疗保险、公费医疗限定的检查和治疗。5、除浅静脉穿刺外的各种穿透身体自然屏障使之与外界相通的操作。（包括各类插管、各种穿刺、开放创口探查术、各种内镜、腔镜检查等）签署知情同意书范围第十二条患者转科时，经管医护人员应填写转科病历交接表（医生工作站中可下载），并随病历归档。关于转科患者病历保存责任•为防止病历资料丢失，各科室不得要求临床支持中心在患者转科后运送患者病历资料到转入科室。•除危重病人外，转出科室未完善病历的，视同手续不齐，转入科室可以拒绝接收患者及病历。由此造成的不良后果，由转出科室承担。第十三条病案室接收患者出院病历时，应进行初步检查（参照住院病历缺陷检查表,见附件二），对存在严重缺陷的病历，应拒绝接收并指出问题。因此造成的病历超时归档，由经管医师自行负责。第十五条：住院病历首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写。由主任医师（教授）检审，并在“主任医师”一栏签名以示负责的病案，科室行政主任可以不再审核。每月定期公示考评情况第三部分《手术安全管理规定》条款解读第四部分重点病种急诊服务流程“危急值”报告住院超30天患者管理及规定三甲复审核心条款重点病种急诊服务流程急性呼吸衰竭病情评估同时进行基础处置根据评估分类请相应科急会诊，必须10分钟内到！初步评估绿色通道优先急性脑卒中直接进入抢救室10分钟完成评估并填写评估量表绿色通道优先可疑脑卒中患者处置及要求分类并收治急性创伤伤情判断基本处置分类对症处置急性颅脑外伤重症绿色通道优先初步评估轻症常规处理对症治疗及时检查根据是否合并多发伤分别处置急性心肌梗塞绿色通道优先胸痛患者心电图鉴别根据心电图分类同时给予相应处置缺血性或高度怀疑缺血性心电图改变，即刻溶栓或行介入正常心电图予留观急性心力衰竭根据病史、体征初步诊断绿色通道优先及时处置及时检查专科会诊再次评估病情是否收入专科急性中毒根据病史初步诊断绿色通道优先常规处置根据中毒分类对症处置三甲复审核心条款“危急值”报告制度三甲复审核心条款住院超30天患者管理是《死亡医学证明书》必填项目，需要填写导致死亡的疾病、损伤或并发症以及更早的原因，并按照导致疾病的规定顺序填写。2020/8/595案例：死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔ⅠA:肺心病5年B:肺气肿10年C:慢性支气管炎30年Ⅱ慢性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡2020/8/596案例：意外被车撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔ⅠA:颅内损伤1小时B:颅骨骨折1小时C:行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒Ⅱ第五部分单病种质量控制临床路径管理单病种质量控制◆卫生部自2009年颁布第一批6个病种质量控制，至今已颁布三批共24个病种或手术急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院费用。心力衰竭（一）实施左心室功能评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育（十）平均住院日/住院费用住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准（二）氧合评估（三）病原学诊断1.住院24小时以内，采集血、痰培养2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养（四）抗菌药物时机1.入院8小时内接受抗菌药物治疗2.入院4小时内接受抗菌药物治疗3.入院6小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择（六）初始治疗72小时后无效者重复病原学检查（七）抗菌药物疗程（平均天数）（八）为患者提供戒烟咨询/健康辅导（九）符合出院标准及时出院（十）平均住院日/住院费用缺血性脑梗死（一）卒中接诊流程1.按照卒中接诊流程；2.神经功能缺损NIHSS评估；3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查（二）房颤患者的抗凝治疗（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗（五）评价血脂水平（六）评价吞咽困难（七）预防深静脉血栓（DVT）（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（九）为患者提供：卒中的健康教育（十）住院24小时内接受血管功能评价（十一）平均住院日/住院费用髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机（三）预防术后深静脉血栓形成（四）手术输血量大于400ml（五）术后康复治疗（六）内科原有疾病治疗（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（九）切口愈合：Ⅰ/甲（十）住院21天内出院（十一）平均住院日/住院费用冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（二）CABG手术适应症与急症手术指征（三）使用乳房内动脉（四）预防性抗菌药物应用时机（五）术后活动性出血或血肿再手术（六）手术后并发症治疗（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)健康教育（八）切口愈合：Ⅰ/甲（九）住院21天内出院（十）平均住院日/住院费用落实单病种质量控制措施■经治医生自律--经治医生必须掌握病种诊疗的关键质控点，对自己诊治的病例，严格按照卫生部颁布的标准实施医疗行为。落实单病种质量控制■做好网络直报—按照卫生部要求，单病种质量控制的病种科室必须指定一名副高以上的人员负责信息的及时采集、上报及质量监控。每个病例应在诊疗结束后的10日内完成网上的信息直报。临床路径的基本概念■其核心是将某种疾病或手术的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点、得到正确的诊疗服