病理科科室质量与安全管理自核查记录表

检查方法核查内容结果说明备注普通耗材、试剂台账是否账物准确是□/否□普通耗材、试剂领取、使用有登记及签字是□/否□试剂登记有批号、有效期、及开启时间是□/否□现场试剂缸外贴标签，内容翔实，包括配置（开启）人、成分、配置（开启）时间、有效期限是□/否□消防设备及通道正常是□/否□消防管理危化品分类管理，有环境温度监测是□/否□危化品管理实行双人双锁制度，并落实到位是□/否□危化品台账账物准确。是□/否□危化品领取、使用有登记是□/否□危化品使用登记本内容完整是□/否□安全责任巡查到位是□/否□无不良事件发生是□/否□若发生不良事件，上报正规、及时是□/否□进行病理诊断业务培训是□/否□进行病理技术业务培训是□/否□进行“三基”培训是□/否□进行综合管理相关问题培训是□/否□进行院感相关问题培训是□/否□蜡块及时、规范归档是□/否□份切片及时、规范归档是□/否□份普通试剂管理危化品管理安全工作管理业务培训管理归档率核查登记本现场核查登记本核查培训记录抽查10份病例，并核查全部日交接质控单耗材安全管理培训档案病理科质量与安全管理小组周核查记录表自查范围：月第周检查人:年月日月日-月日常规病理例数：IHC片数：特染片数：术中冰冻病例数：TCT数：项目申请单及时、规范归档是□/否□份日交接质控单填写准确、完整是□/否□日质控信息系统借阅片登记合格、押金无误是□/否□借阅片管理患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室、日期等基本信息填写合格是□/否□份，申请医师：病史、相关检查、临床诊断填写合格份，申请医师：手术所见填写合格是□/否□份，申请医师：取材部位、标本件数填写合格是□/否□份，申请医师：既往做过病理检查项填写合格是□/否□份，申请医师：传染性标本项填写合格是□/否□份，申请医师：离体时间、固定时间填写合格是□/否□份，申请医师：询问在岗工作人员对标本交接制度是否掌握是□/否□询问在岗工作人员不合格标本处理制度与程序是否掌握是□/否□查看工作人员标本交接操作是否合格是□/否□《标本接收登记本》填写合格是□/否□例《不合格标本拒收再送检合格登记本》填写合格是□/否□例《传染性标本登记本》填写合格是□/否□例冰冻标本合并常规病理是□/否□例不合格标本严格拒收是□/否□例已接收标本均固定合格是□/否□例空腔标本及大标本及时切开固定是□/否□例统计临床送检不合格标本数例做分析抽查10例常规病理共张HE切片的优良片片数张抽查5例冰冻共张冰冻切片的优良片片数张标本接收知晓情况标本接收合格率标本规范化固定率优良率归档率申请单填写合格率抽查10份病例，并核查全部日交接质控单抽查10份已归档申请单档案标本接收制片病理技术现场核查登记本核查日交接质控单镜检抽查10例细胞学共张TCT制片的优良片片数张各仪器设备运行、维护、保养记录完整是□/否□脱水机试剂更换记录完整是□/否□冰箱保养记录表填写完整是□/否□制片执行三相核对制度是□/否□常规制片在取材后1-2个工作日内完成是□/否□内镜小的活检、穿刺等连续切片不少于6片是□/否□现场询问一名工作人员对免疫组化染色操作流程是否掌握是□/否□本次检查期间是否存在新进抗体是□/否□若存在新进抗体，是否进行有效性验证分析是□/否□免疫组化染色过程中产生的废液处理合格是□/否□无免疫组化问题事件发生是□/否□核查质控单查看免疫组化日常质控记录单是否合格是□/否□镜检抽查5张免疫组化制片是否有阳性对照是□/否□IHC质控员免疫组化染色制片优良率（月）%第4周次填写现场询问一名人员对特染操作规范与流程是否掌握是□/否□更换新的染色试剂后，是否进行有效性分析是□/否□特殊染色所产生的废液处理合格。是□/否□核查质控单查看特染日常质控记录单是否合格是□/否□镜检查看特染制片是否有阳性对照是□/否□特染质控员特染制片优良率（月）%第4周次填写询问一名取材人员，是否知晓取材的规范与流程是□/否□取材时是否核对申请单与标本的信息是□/否□申请单与标本是否双标志、双核对是□/否□免疫组化质控特染质控取材制度知晓执行情况优良率设备管理常规制片制度执行情况核查登记本核查日交接质控单核查登记本核查登记本现场取材病理诊断制片免疫组化特殊染色病理技术镜检剩余病理标本保存至少发出报告后2周是□/否□取材前着防护用品是□/否□取材后洗手是□/否□取材室及时、正规消毒是□/否□不再需要保存的病理标本按照医疗废物处理是□/否□组织块每块分别编号，一一对应是□/否□有标本观察的文字记录是□/否□有取材工作记录单是□/否□取材结束后取材人员与记录人员、上机人员核对组织块数是□/否□组织块大小、厚度合适是□/否□取材部位准确、典型，数量达标是□/否□记录详实、完整，无漏项，无错别字是□/否□询问一名病理诊断医师是否知晓规范病理诊断的相关制度与流程是□/否□诊断前核对申请单和切片相符是□/否□诊断前阅读申请单上所有填写的内容。是□/否□对于申请单不清楚的内容及时联系送检医师。是□/否□阅片全面，未遗漏病变是□/否□疑难病例、特殊病例有上级医师会诊复核并签名是□/否□诊断报告准确是□/否□例，报告/审核医师：常规病理诊断准确率科内疑难病例讨论是否有相应记录并签字。是□/否□上级医院会诊记录完整是□/否□疑难会诊制度取材制度知晓执行情况院感取材流程与规范诊断制度与规范知晓及执行情况核查日交接质控单抽查10份病例现场抽查10份病理报告核查登记本现场核查登记本取材诊断规范病理诊断现场询问一名病理诊断医师是否掌握病理诊断报告内容与格式。是□/否□制度知晓情况诊断报告含病理号、患者姓名、性别、年龄、送检标本的科室、门诊号和（或）住院号、标本取材部位是□/否□例,责任人：诊断报告含大体描述、镜下描述、免疫组化是□/否□例,责任人：诊断报告含报告医师、审核医师签名。是□/否□例,责任人：病理诊断报告内容的表述和书写准确、完整。是□/否□例,责任人：原始样本过小或挤压严重或代表性不够影响正确诊断的，在报告中说明。是□/否□例,责任人：病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位、病变性质的有重新审查。是□/否□未出具假病理诊断报告。是□/否□未向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。是□/否□信息系统病理诊断报告在5个工作日内未发出例数例常规病例诊断及时率现场询问病理诊断医师是否掌握病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序是□/否□制度知晓情况发现原则性问题对病理报告作出更改后是否立即通知临床医师。是□/否□补充或更改的病理报告有记录。是□/否□不能如期签发病理学诊断报告书时，告知临床医师或患方，并告知原因是□/否□病理报告规范及合格率病理报告制度病理诊断补充更改迟发规范核查登记本核查登记本抽查10份病理报告诊断报告内容与格式补充更改迟发病理诊断现场询问一名诊断人员及一名技术人员是否掌握术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。是□/否□制度知晓情况患者家属签署术中快速病理诊断知情同意书是□/否□例，申请科室：术中快速病理诊断报告书是否签署病理医师全名是□/否□术中快速病理诊断报告以书面形式通知临床医师是□/否□临床科室与病理科建立畅通沟通协调机制，如有问题及时沟通并记录是□/否□冰冻诊断与临床诊断不符时按危急值流程处理是□/否□术中冰冻病理诊断与石蜡诊断不符时，病理科举行病例讨论并记录是□/否□单件标本的冰冻制片在15分钟内完成。是□/否□例，病理号：单件标本病理诊断报告在30分钟之内完成。是□/否□例，病理号：信息系统术中快速病理诊断与石蜡诊断不符合例数例术中病理诊断准确率询问一名病理医师对细胞学标本采集、细胞学诊断制度与流程是否掌握是□/否□穿刺细胞学标本的采集由具备操作资质的病理学医师进行是□/否□穿刺细胞学标本的采集执行无菌操作是□/否□细胞学诊断前核对申请单与涂片是否相符是□/否□细胞病理学诊断报告由有资质的人员签发，实行双签是□/否□细胞病理诊断报告是否在2个工作日内发出是□/否□例细胞学病理诊断及时率专柜放置，层次清楚，无菌物品、非无菌物品分开放置；无菌物品存放符合要求是□/否□细胞学诊断与流程术中快速病理诊断规范术中快速时限现场核查资料及登记本信息系统现场信息系统无菌物品术中快速细胞病理病理诊断院感管理未开启的无菌物品，按有效期使用；开启时注明时间、日期；手消一个月，碘伏、棉签密封严实是□/否□防护用品核查记录表无漏签是□/否□掌握消毒液的浓度及配置方法,配置浓度检测试纸是□/否□浸泡/擦拭一般物品的消毒液浓度及时间符合要求是□/否□消毒登记本无漏签是□/否□紫外线使用、清洁、记录完整，每半年监测一次强度（收发室、细胞室、冰冻切片机、取材台）是□/否□空气净化、消毒设备使用、清理、登记完整是□/否□分类放置，医疗废物和生活垃圾无混放。标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用。是□/否□未被污染的医疗用品外包装放入生活垃圾桶内是□/否□达到3/4满时，及时包装、封口，标识贴、交接、存放、运送等环节规范。是□/否□交接登记本记录规范，无漏项、代签字等是□/否□无医疗废物流失。是□/否□现场现场发现的特殊问题及总结：现场现场无菌物品含氯消毒剂消毒设备设施医疗废物院感管理