江苏省卫生厅科研用血申请表

–1–江苏省血液临时调剂申请表编号：申请单位(盖章)江苏省生物医药功能材料工程研究中心申请日期调剂原因拟调剂品种拟调剂量拟调剂血型拟调剂时间拟调剂单位调剂单位意见(盖章)年月日省献血办审批意见年月日注：填写本表一式三份，由申请单位、调剂单位、省献血办各留存1份。–2–江苏省临床紧急用血调剂备案表编号：注：填写本表一式三份，由申请单位、调剂单位、省献血办各留存1份。申请单位(盖章)调剂原因调剂品种调剂血量调剂时间备案日期调剂单位省献血办备案情况年月日–3–江苏省科研用血调剂申请表编号：注：1、填写本表一式三份，由申请单位、调剂单位、省献血办各留存1份。2、申请单位应同时提交科研项目立项报告复印件。申请单位联系人联系电话科研项目名称项目负责人科研项目立项单位申请血液具体使用情况申请品种及血量调剂时间申请日期申请单位意见此申请调剂血液仅用于上述科研项目，并保证严格遵守血液管理有关法律、法规及各项管理规定，确保安全。负责人：（单位公章）年月日调剂血站意见负责人：（单位公章）年月日省献血办审批意见负责人：（单位公章）年月日批准调剂血液量