一例肺栓塞患者的护理查房

一例肺栓塞患者的护理查房疾病介绍病历介绍护理诊断与护理措施知识拓展01020304目录识拓展01疾病介绍一、定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是各种栓子（血栓、脂肪、羊水和空气）阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是肺栓塞的最常见类型，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。一、定义肺动脉发生栓塞后,如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(plmonaryinaction,PIl)。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT),PTE与DVT是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症。二、病因一、由来源于上下腔静脉或右心腔的血栓引起。近年来由于留置导管和静脉内化疗的增加，使得来源于上腔静脉的血栓较以前增多。二、病因二、危险因素：任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素,都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。1.原发性因素：主要由遗传变异引起,包括v因子突变、蛋白C缺乏、蛋白s缺乏和抗凝血酶缺乏等,以40岁以下的年轻病人无明显诱因反复发生DVT和PTE为特征。二、病因2.继发性因素:是指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变、医源性因素及病人自身因素,如创伤和(或)骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等,这些因素可单独存在,也可同时存在并发挥协同作用。其中高龄是独立的危险因素。二、发病机制发病机制：外周静脉血栓形成后,一旦血栓脱落,即可随静脉血流移行至肺动脉内,形成PTE。急性肺栓塞发生后,由于血栓机械性堵塞肺动脉及由此引发的神经、体液因素的作用,可以导致一系列循环和呼吸功能的改变。二、发病机制(1)血流动力学改变:①肺动脉压升高:肺血管阻塞后,机械阻塞及由此诱发的血管收缩可使肺血管阻力增加、肺动脉压升高。②右心功能不全:由于肺动脉压升高导致右心室后负荷增加所致。③低血压休克:由于右心功能不全、右心室压力升高使室间隔左移,导致左心室充盈减少、心排血量下降所致。④右心室心肌缺血:是PE急性期的重要病理生理改变，由于主动脉内低血压和右心室压力升高,使冠状动脉灌注压降低,导致心肌尤其是右心室心肌处于低灌注状态,同时右心室后负荷增加使右心室耗氧量增加,两者相互作用导致心肌损害,进一步可形成恶性循环,最终导致死亡。二、发病机制(2)呼吸功能不全(3)肺梗死(4)慢性血栓栓塞性肺动脉高压三、临床表现-症状1.临床特点包括症状缺乏特异性和症状多样性,可以为无症状、隐匿到血流动力学不稳定甚至猝死。2.常见症状：(1)不明原因的呼吸困难:多于栓塞后即刻出现,尤在活动后明显,为PTE最常见的症状。(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。(3)晕厥:可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感:由严重呼吸困难和剧烈胸痛所致。(5)咯血:常为小量咯血,大咯血少见。急性PTE时,咯血主要反映局部肺泡的血性渗出.并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征。(6)咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。三、临床表现-症状三、临床表现-体征(1)呼吸系统体征:呼吸急促、发绀;肺部哮鸣音和(或)细湿哕音。(2)循环系统体征：心率加快,严重时可出现血压下降甚至休克;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音。(3)发热：多为低热,少数病人体温可达38℃以上。三、临床表现-深静脉血栓的变现深静脉血栓的表现：如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成,可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。(1)急性肺血栓栓塞症:①高危(大面积)PTE(massivePTE):以休克和低血压为主要表现,收缩压90mmHg或与基线值相比,下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。②中危(次大面积)PTE(non-massivePTE):未出现休克和低血压但存在右心功能不全和(或)心肌损伤。③低危(非大面积)PTE:血流动力学稳定且无右心功能不全和心肌损伤,病死率1%。(2)慢性血栓栓塞性肺动脉高压:常表现为呼吸困难、乏力、运动耐力下降,后期出现右心衰竭的临床表现。三、临床表现-临床分型四、实验室及其他检查1.实验室检查：血浆D-二聚体测定作为初步筛选指标。2.心电图与超声心动图：大部分病人出现非特异性心电图异常，窦性心动过速最为常见。3.下肢静脉检查。4.影像学检查：肺动脉CTA、X线胸片、螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振成像或肺动脉造影。五、治疗要点1、一般处理：①对高度疑诊或确诊PTE的病人,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化。②病人应卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落。必要时可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗。五、治疗要点2、呼吸循环支持：①有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧。②对于出现右心功能不全且血压下降者，可使用多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素等。五、治疗要点3、抗凝治疗：抗凝能够有效预防血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件,是PTE和DVT的基本治疗方法。常用药物包括肝素和华法林,当临床疑诊PTE时即可开始使用肝素进行抗凝治疗。①肝素：普通肝素和低分子肝素。②磺达肝癸钠③华法林④新型抗凝药物:如阿加曲班、达比加群酯、利伐沙班和阿派沙班。五、治疗要点4、溶栓治疗。5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。6、肺动脉血栓摘除术：风险大，死亡率高。02病历介绍病例介绍一般资料现病史既往史姓名：杨**性别：女年龄：76岁住院号：1234567入院时间：2020-05-0711:44医保：城乡居民医保诊断：肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、I型呼吸衰竭胸痛伴胸闷10天，加重1天患者因“胸痛伴胸闷10天，加重1天”诊断为：肺栓塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病、Ⅰ型呼吸衰竭，于2020年5月7日11：44入住我院ICU，入院后予阿替普酶溶栓，肝素抗凝，镇静，稳定斑块，抗休克，无创呼吸机辅助通气，维持内环境稳定，保护重要脏器功能等综合处理。患者生命体征及气喘等症状较前好转，05-12经我科会诊后转入。主诉否认传染病史。否认手术外伤史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。病例介绍0405嗜好否认吸烟及饮酒史自理情况依赖明显饮食饮食正常01排泄0203休息与睡眠大便正常，保留尿管睡眠欠佳入区评估R20次/分BP170/90mmHgP90次/分Braden15分生活自理能力评分60分疼痛评分3分跌倒/坠床4分（年龄＞70岁，乏力，需协助如厕，利尿降压药）Padua评分7分（年龄≥70岁，卧床＞3天，肺栓塞3分）平车推入病房，神志清晰Spo298%。T36.5℃带入右颈部CVC一根，平皮肤刻度13cm,导尿管一根紫色瘀斑范围右前臂27*11cm，左前臂12*5cm体格检查双侧呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，无杂音四肢活动自如，双下肢无水肿神志清楚口唇无发绀影像学检查01胸部CT慢性支气管炎伴肺气肿伴两肺炎症；主动脉及冠状动脉粥样硬化；血管超声腹主动脉内膜毛糙伴斑块形成；双侧下肢动脉内膜毛糙伴右侧斑块形成，双侧小腿后肌间静脉血栓形成；轻-中度三尖瓣关闭不全；心律不齐；2020-05-072020-05-0902影像学检查01心脏超声室间隔基底段增厚，轻度三尖瓣关闭不全，左室舒张功能减退；02肺动脉CTA双侧肺动脉多发栓塞，较5-7CT稍吸收；右肺多发小炎性结节可能；2020-05-112020-05-1202实验室检查05-0705-0805-0905-1005-1105-1505-19正常范围PCO218.435-40（mmHg）PO261.480-100（mmHg）钾测定3.713.572.954.663.5-5.5（mmol/L)葡萄糖测定6.114.937.24.10-5.90（mmol/L）肌钙蛋白I测定0.5230.9881.1910.0180-0.034（ng/ml）B型钠尿肽前体870029002090-125.0（pg/ml）D-二聚体测定13.19980.080.032.4378.1710.1-0.55（mg/l）纤维蛋白原测定0.662.272.732.883.413.992-4（g/l）凝血酶原时间25.921.315.814.513.510.09-14（sec）国际标准化比值2.291.881.381.271.180.860.8-1.5治疗经过05-1201040203予呋塞米、螺内酯bid口服。拔除CVC、导尿管。05-13遵医嘱予患者下病重，吸氧，心电监测，血糖监测空腹+三餐后2h。予异甘草酸镁qd，头孢他啶q8h，兰索拉唑qd静滴，厄贝沙坦片、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片qd口服，依诺肝素钠注射液4000iuq12h皮下注射治疗。记24h出入量，卧床休息，低盐低脂糖尿病饮食。5-15氯化钾注射液30ml分次口服。氯化钾缓释片tid口服。利伐沙班片qd口服。05-18停病重、心电监测。乳果糖口服tid。05-1603护理诊断与护理措施护理诊断1、潜在并发症：脑出血、猝死、再栓塞。（05-12）2、气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。（05-12）3、疼痛：胸痛，与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。（05-12）4、有导管相关性血流感染的可能。（05-12）5、营养失调：低于机体需要量与患者进食少、消耗过多有关。（白蛋白32.3g/L）（05-12）6、活动无耐力：与患者心功能不全有关。（05-12）7、有受伤的风险：与患者高龄有关。（05-12）护理诊断8、有皮肤完整性受损的风险：与患者卧床休息、制动有关。（05-12）9、知识缺乏：缺乏肺栓塞相关知识。（05-12）10、水电解质紊乱：与患者使用利尿剂有关。05-15）护理措施1、潜在并发症：脑出血、猝死、再栓塞。（05-12）护理目标：患者住院期间未发生上述并发症。1、指导患者绝对卧床休息，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2、观察病情:严密监测血压、心率、末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。准确记录24h出入量，维持患者水、电解质平衡。3、避免腹压增加的因素，保持大便通畅，避免用力以免腹压增大，造成血栓脱落。4、遵医嘱予患者抗凝治疗并观察疗效。护理评价：患者未发生上述并发症（5-20）。护理措施2、气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关（05-12）护理目标：患者咳嗽胸闷气喘症状缓解。1、指导患者绝对卧床休息，严密观察患者病情变化。2、遵医嘱予患者吸氧，氧流量2-3l/min。3、监测病人的呼吸状态：监测病人的呼吸频率及节律，血氧饱和度，血气分析等情况。4、遵医嘱予患者使用抗生素、支气管舒张剂、祛痰药、予患者雾化吸入，及时观察疗效及副作用。5、予患者半卧位休息，利于呼吸；指导患者有效咳嗽咳痰，协助患者翻身拍背。护理评价：5月17号患者诉胸闷气喘症状较前好转，无咳嗽咳痰。护理措施3、疼痛：胸痛，与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。（05-12）护理目标：患者3天内疼痛评分由5分降为2分。1、向患者解释疼痛的原因。2、提供安静舒适的环境。3、予患者心理疏导:指导患者放松心情，与患者聊天，给予关爱。4、遵医嘱予止疼药应用，并观察用药后反应。护理评价：5月17号患者未再诉明显胸痛，疼痛评分0分。护理措施4、有导管相关性血流感染的可能。（05-12）护理目标：保证患者住院期间未发生导管相关性血流感染。护理措施：1、固定妥善引流管，贴膜松动、卷边、渗液时及时更换。2、观察引流管的颜色、性质及量，每班交接时，仔细交接引流管的刻度，有无向外滑脱3、加强对患者及