处方点评-问题处方分析-(1)

处方点评-问题处方分析赵志刚首都医科大学附属北京天坛医院药剂科[e-mail]总则：处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则修订背景：2002年3月起草处方管理办法2004年8月颁布试行提升为卫生部规范性文件试行两年对《处方管理办法（试行）》评价2006年初提出修订2007年2月12日公布，5月1日起实施《处方管理办法》宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现《处方管理办法（试行）》不分章节28条《处方管理办法》八章六十三条并增加了两个附件：⑴处方标准⑵处方评价表内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视第三十七条“四查十对”•查处方，对科别、姓名、年龄；•查药品，对药名、剂型、规格、数量；•查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；•查用药合理性，对临床诊断。第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。•对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）13．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。加强学习，培育学习型团队学习孕育观念，观念领导变革观念改变，行动改变，行动改变，命运改变杰克.韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘汰目的：巧用他人智慧《诗经》云：“他山之石，可以攻玉”。古人强调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。•联合国科教文组织对“文盲”的新界定是：未来的文盲不是不识字的人，而是没有学会学习的人。从“干电池”成为“蓄电池”。12张问题处方处方点评处方1：男年龄：23单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多•阿莫西林/克拉维酸钾[0.375*6]0.375/Bid•复方氨酚烷胺20片2粒/tid•复方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid存在6个问题1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于4—5倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。处方2：男８５岁病情及诊断：急性胃炎、心律失常•左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd•磷酸铝凝胶[20g*4]20gtid•阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid•普罗帕酮片[50mg*100]100mgtid存在4个问题1．氧氟沙星片服用方法为一次0.2g一日2次对于老年人一日一次0.4g，可增强肾脏的负担。2．氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。3．老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。4．同时患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改为痛时半片到1片。处方3：女40岁病情及诊断：乳腺癌术后化疗•胸腺肽α15mg*105mgqd肌内注•人血白蛋白[50ml/12.5g*4]25gqod静脉注射•重组人红细胞生成素3000U*3支3000U3次/周皮下注射存在5个问题１．胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗．该患者用药指证不明确（效果不十分确切）。２．胸腺肽用药前须皮试验．３．人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于２５g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用。４．用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注，缓慢给药，不要剧烈振摇．不要过浓，防止盐析。５．重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血红蛋白）高于12g/L时易出现意外。该患者用药指证不明确。处方4：女70病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）•枸橼酸铋雷尼替丁[0.35g*6]0.35gBid24粒•双氯芬酸缓释片[75mg*10]痛时75mgBid30片•氨基葡萄糖胶囊[0.24*42]0.48gtid42粒存在５个问题1．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。消化性溃疡易复发，初始治疗必须：（1）抑酸药质子泵抑制剂奥美拉唑20mgBid或H2受体阻滞剂法莫替丁20mgBid。（２）二联抗幽门螺杆菌药克拉霉素0.5gtid+阿莫西林0.5gqid（３）胃黏膜保护剂枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊50mgtid，疗程6—8周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准．2．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。３．双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。４．可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。５．双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。处方5：男40岁病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎•噻吗络尔滴眼液[5ml/25mg]2支q2h滴眼•利巴韦林滴眼液[0.1%10ml]2支q8h滴眼存在5个问题1．噻吗洛尔点眼后20min起效1—2小时达最大效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可．2．应加用毛细血管保护剂羟苯磺酸钙0.5gtid．３、DM应写成2TDM或2型糖尿病．４．滴眼指明：左眼右眼双眼．５．利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次。处方6：女老年病情及诊断：房颤、高脂血症•华法林钠[2.5mg*80]10mgqd80片•氟伐他汀[40mg*7]40mgqd28片•普罗帕酮[50mg*100]100mgqd100片存在3个问题INR（国际标准化比值）正常范围2—3，现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次1.氟伐他汀是细胞色素P450（CYP2C9）的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。2、房颤必应选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg.3、具体年龄未写。处方7:男20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：•依替米星0.2•0.9％生理盐水100mlbidivgtt连用5天•克林霉素1.8•5％GS500mlqdivgtt连用5天存在5个问题1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前30分钟～1小时内给药一次，术后应用1～2天结束，应用5天不合理3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。处方8:男10Y急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素钠640万u320万u静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片300mg×2片，po,150mg，bid1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。处方9：男年龄：17Y，感冒，发烧，喘咳5%葡萄糖注射液5%100mL1瓶，100mL静脉滴注qd左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg静脉滴注qd阿奇霉素胶囊0.25g×6500mgpoqd复方甲氧那明胶囊18粒2#potid氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次1.处方中没有退热药品;2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。5.左旋氧氟沙星的疗程不够。处方10：女年龄：35Y，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴通风阿司匹林500mgx10500mg必要时依那普利10mgx2020mgpotid可乐定75ugx2075ugpoqd辛伐他汀20mgx3020mgpoqd1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度；2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利开始剂量为一日5～10mg，分1～2次服，一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜超过40mg。4.可乐定作用持续时间6～8小时，应75ugpobid-qid；5.辛伐他汀应避免应用。处方11：女年龄：75Y，急性细菌性咽炎,痰多米诺环素50mgx2050mgpobid红霉素250mgx6250mg静脉滴注bid10%葡萄糖500mlx6500ml静脉滴注bid氨溴索注射液15mgx515mg雾