人体损伤致残程度分级解读-

第三章头面部损伤主讲人：王旭时间：7月5日1节2节头皮与颅骨损伤容貌毁损3节眼与视觉损伤目录第五节鼻口颌面损伤第六节发声与构音障碍第一节.头皮与颅骨损伤CompanyLogo1.颌骨缺损头皮损伤3.颅骨缺损4.面颅骨畸形CompanyLogo5.2.2.25.4.2.21/25.7.2.111/45.8.2.35.9.2.1505.9.2.225.0cm25.10.2.15.10.2.240.0cm2上颌骨是中面部的支架。上颌骨有体部和四个与邻近面颅相连结的骨突，如额突与额骨相连，颧突与颧骨相连，腭突在上腭中缝部左、右两侧对连，牙槽突即牙齿所在部位的骨质。上颌骨体部有上颌窦。上颌骨与下颌骨相对，既构成面部的主要部分，又与咬合咀嚼进食、吞咽、语言、呼吸功能等直接相关。CompanyLogo（一）颌骨缺损概述下颌骨呈马蹄铁形，分中部有牙齿的下颌体和两侧的下颌支，两者相交处为下颌角。下颌体的下缘称下颌底，上缘为牙槽弓。下颌角向上有两个突起，前方的称冠突，后方的称髁突。髁突又可分为上端膨大的下颌头与下方缩细的下颌颈。下颌骨是颜面部最大的骨骼，是颜面部外形的主要支撑结构，也是面部唯一可动性骨。下颌骨是咀嚼与语音功能的主要承担部位。下颌骨下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，是骨折的好发部位，下颌骨骨折后，骨折段在咀嚼肌的牵拉下发生移位，出现咬合错乱、咀嚼功能障碍。CompanyLogo颞下颌关节通常也称为下颌关节，由颞骨的下颌窝、关节结节与下颌头构成。关节囊松弛，前部较剥脱，外侧有韧带加强。两侧颞下颌关节联合运动，可使下颌骨上提、下降和向前、后、侧方运动。张口时，下颌头连同关节盘一起滑到关节结节下方，因关节囊松弛，当张口过大，下颌头可能滑到关节结节前方，进入颞下窝，造成下颌关节脱位。CompanyLogo一、上颌骨部分切除，累及一侧窦壁二、上颌骨次全切除，包括腭部在内的两侧以上窦壁三、上颌骨切除，包括眶内容物上颌骨缺损的分型上颌骨缺损多见于外伤或者经手术治疗后，其缺损对面容及其功能的影响大。有关上颌骨缺损的分类法众多，目前在临床上应用较为广泛的是Spior分类法，其分类根据主要是上颇骨切除术的术式和切除范围，简单易记，但所谓“部分”和“次全”实际上难以区分。该分类法将上颌骨缺损分为三类：5.2.2.25.4.2.21/25.7.2.111/4除上述分类法以外，近年来较受推崇的Borwn分类法相对复杂一些，但其分类详尽，从横向、纵向剖析上颌骨缺损的范围，基本涵盖了各种类型的缺损，真正将上颌骨缺损与术后生存质量联系起来。此法将上颌骨缺损分为四类，除第一类以外，后三类还可分三个亚类：CompanyLogo上颌骨缺损不引起上颌窦瘘的部分上颌骨缺损，主要包括牙槽骨、筛窦或额窦的缺损，仅去除腭骨的缺损也属于此类，虽然可能存在口鼻瘘，但行义齿修复仍有一定的骨性承托。低位上颌骨切除后牙槽骨和窦壁缺损，眶底和眶周仍保留高位上颌骨切除后缺损，包括眶底、眶周或颅底的缺损根治性上颌骨切除后,眶内容物摘除,可以包括前颅底缺损根据水平向缺损范围，还可再分出三个亚类：a.单侧牙槽骨以及硬腭缺损,不超过中线或鼻中隔；b.双侧牙槽骨以及硬腭缺损，包括越过中线的小部分牙槽骨及鼻中隔的缺损；c.牙槽骨以及硬腭完全缺损。下颌骨缺损的分型下颌骨位于颌面部下1/3，是颌面部唯一可以活动的骨骼，也是全身骨骼中形态与功能最复杂的骨骼之一。不同原因造成的下颌骨缺损的解剖区域不一，相应的功能障碍及修复重建要求也不一。宣贯材料中介绍David分类法，将下颌骨缺损分为6种类型：单纯体部损伤单侧下颌角到颌部的缺损单侧下颌角到对侧下颌骨体部的缺损一侧下颌角到对侧下颌角缺损颌部缺损从中线到髁状突的单侧下颌骨缺损鉴定时机暴力所致创伤多数使位于颅面部的上颌骨和/或下颌骨发生严重的骨折、错位甚至骨质缺损，并伴有严重的颌面部软组织损伤，需急诊清创手术治疗。因此，上颌骨或者下颌骨缺损多发生于严重的颅面部外伤经手术救治后。当前口腔颌面整复外科发展迅速，但此类损伤往往需经多期手术，费时较久，手术效果差异也较大，故一般以损伤及其伤后急性期手术达痊愈状态，即软组织损伤及手术切口愈合、骨折或骨损伤修复以后，整形手术实施以前作为鉴定时机。在进行上、下颌骨缺损致残程度等级的鉴定时，不宜也难以直接按照颌骨缺损的体积百分比作为鉴定依据，而应根据损伤后病历资料，尤其清创手术记录所显示的手术方式与切除范围，参考颌骨缺损分类方法，判断颌骨的缺损范围，然后参照相应标准条款作出鉴定。CompanyLogo颌骨缺损致残程度等级的鉴定Spior1/41/25.2.2.25.4.2.21/25.7.2.111/4采用Borwn分类法时，第1类是否属于上颌骨缺损达1/4，仍须视具体切除范围决定，不能一概而论；第2类中的a亚型基本与Spior分类法中的第1类相当，而b、c两种亚型则大致与Spior分类法中的第2类相当；第3类大致与Spior分类法中的第2类相当；第4类多数与Spior分类法中的第3类相当。CompanyLogoDavidABE1/4CDF1/2当颌骨缺损后口腔功能受到影响:1.咀嚼功能2.语言功能3.吞咽功能4.吸吮功能5.呼吸功能6.面部外形7.精神情绪CompanyLogo1.膺复体修复上颌骨缺损2.带蒂组织瓣修复上颌骨缺损3.血管化复合组织瓣同期种植体修复上颌骨缺损注意事项在运用上述颌骨缺损分类法进行上、下颌骨缺损致残程度等级的鉴定时，不能将局限、灶性的骨质缺损视作颌骨缺损达1/4，也不能将左、右两侧同时具有局限的缺损视作颌骨缺损达1/2，而应将上颌骨或者下颌骨作为一个整体，从解剖与生理功能完整性的角度，进行全面评估，方能得出正确的鉴定意见。上、下颌骨缺损有时并不一定单独存在，在鉴定时可以根据实际情况进行综合判断，即将上、下颌骨作为一个完整的整体，评估所有颌骨缺损对该整体的影响，然后再比照相应条款进行鉴定。CompanyLogo二）头皮损伤全层头皮损伤由于破坏了局部毛囊结构，可致毛发缺失甚或仅能生长汗毛样稀疏的毛发，势必影响容貌。头皮缺损，形成瘢痕性秃发，或者瘢痕区域毛发稀疏影响容貌。本标准5.9.2.1、5.10.2.2中所称头皮瘢痕形成或者无毛发生长既是指上述情形。未达全部头皮范围的头皮缺损，可比照头皮瘢痕形成或者无毛发的条款鉴定致残程度等级。测量头皮缺损以及头皮瘢痕形成或者无毛发的面积时，可以采用体视学方法（方格子计数法）、薄膜描记并计算机软件测量法等技术手段，将所测得面积与头皮面积进行比较，计算缺损或瘢痕形成范围的比例。计算时，可根据体表面积计算头皮范围，头皮约相当于体表总面积的3%。在测量瘢痕性秃发时应注意与遗传、内分泌、营养失调等所致的秃发相鉴别。CompanyLogo法医学鉴定法医学鉴定头皮缺损，形成瘢痕性秃发，或者瘢痕区域毛发稀疏影响容貌。本标准5.9.2.1、5.10.2.2中所称头皮瘢痕形成或者无毛发生长既是指上述情形。未达全部头皮范围的头皮缺损，可比照头皮瘢痕形成或者无毛发的条款鉴定致残程度等级。测量头皮缺损以及头皮瘢痕形成或者无毛发的面积时，可以采用体视学方法（方格子计数法）、薄膜描记并计算机软件测量法等技术手段，将所测得面积与头皮面积进行比较，计算缺损或瘢痕形成范围的比例。计算时，可根据体表面积计算头皮范围，头皮约相当于体表总面积的3%。在测量瘢痕性秃发时应注意与遗传、内分泌、营养失调等所致的秃发相鉴别。CompanyLogoCompanyLogo5.9.2.1505.10.2.240.0cm2CompanyLogo（三）关于颅骨缺损颅骨缺损，是指因头颅外伤或者外伤后因治疗需要，造成的颅骨局限性缺损。本标准5.9.2.2所称“颅骨缺损”相对于5.10.1.8“开颅术后”而言，是指不但存在颅骨缺损面积达25cm2，且无论在手术当时还是在二期治疗阶段，均难以或无法采用骨瓣原位覆盖、肢体骨移植以及异体骨移植，以及各种人工代用品修复治疗，将永久遗留颅骨缺损的情形。CompanyLogo5.9.2.225.0cm2（四）关于面颅骨缺损或者畸形头颅由23块大小不同、形状各异的骨组成，可以分为脑颅和面颅两部分。其中面颅的组成骨为15块，包括成对的上颌骨、颧骨、泪骨、鼻骨、腭骨和下鼻甲骨，单块的犁骨、下颌骨和舌骨。面颅诸骨连接构成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架，是容貌的重要构成，同时参与了视觉、嗅觉以及咀嚼、吞咽、呼吸、语言等重要生理功能。头面部损伤常导致面颅骨单发或者多发性骨折，也称为面颅骨复合性骨折，可借助CT薄层扫描进行全面诊断。对于复杂的面颅骨骨折，多需采取手术切开复位内固定或者依靠颌间牵引复位固定等治疗方法，但均可能导致无法达到完全的精确复位，而遗留不同程度的后遗症。CompanyLogo概述5.10.2.1法医学鉴定本标准中有关面颅骨损伤后遗症的致残程度分级具体条款较多，包括上颌骨或者下颌骨缺损、眼眶骨折致眼球突出下降、鼻尖或者鼻翼缺损、张口受限、咬合紊乱或者咀嚼困难等条款规定，均应参照相应具体条款规定进行。本节所列的5.10.2.1属于面颅骨骨折后遗症的“兜底”条款，是指上述以外致残情形的补充规定，主要针对面颅骨骨折后遗影响面容而言，并不针对其他面部器官的功能障碍。CompanyLogo条款说明CompanyLogo根据“专门性条款优先”或“特别法优于普通法”原则，此处的面颅骨缺损或者畸形是指以下各种情形所导致面容影响。①上颌骨或者下颌骨骨折，经手术治疗或者非手术治疗，遗留骨质缺损或者畸形愈合，影响面容。上颌骨或者下颌骨骨折经牵引或者内固定手术治疗后遗功能障碍的，应适用本标准5.9.2.22“颌骨骨折，经牵引或者固定治疗后遗留功能障碍”之规定。②颧骨（包括颧弓）骨折，经手术治疗或者非手术治疗，遗留骨质缺损或者畸形愈合，影响面容。上述规定中的骨质缺损应是指相应面颅骨骨折愈合后医学影像学检查可以确证存在的骨质部分缺失，并因该骨质缺失使一侧骨的形态结构失去完整性，两侧失去对称性。“畸形”是指相应面颅骨骨折端呈现明显错位、分离，虽经治疗已达愈合程度，但未达良好的解剖复位，骨折处与健侧相比存在明显的不对称。CompanyLogo条款适用的前提符合下述情形之一的，可判定为影响面容，即可认为符合本条款所规定的适用条件：①因面颅骨骨折致使面部呈现整体凹陷畸形，如“盘状面”、“马面”畸形，常见于上颌骨骨折；②骨折部位塌陷错位后遗局部凹陷畸形，致使面部外观失常或者两侧不对称，例如颧弓骨折或上颌窦前壁骨折后遗塌陷畸形愈合；③骨折部位错位后遗局部异常突起畸形，致使面部外观失常或者两侧不对称，例如下颌骨骨折后断端错位，一侧骨折端突起畸形愈合。CompanyLogo面容影响的判定鼻部骨折所致缺损或者畸形已有专门条款进行规定，故不适用本条款进行致残程度等级的鉴定。位于鼻腔中间的犁骨、位于口腔深部的舌骨以及位于眼眶内侧泪骨、位于口腔顶部的腭骨等面颅骨的损伤，多不至于直接影响面容，故一般也不宜适用本条款进行致残程度等级的鉴定。同时伴有功能障碍与影响面容的，如上颌骨或者下颌骨骨折，遵循“功能优先”的原则，可适用相应较高的致残程度分级条款（5.9.2.22），但不宜再同时适用影响面容的条款（5.10.2.1）。CompanyLogo注意事项第二节面部瘢痕形成与容貌毁损CompanyLogoCompanyLogoPhase1Phase2Phase3CompanyLogo5.8.2.515.0cm27.0cm29.0cm25.9.2.57.0cm29.0cm25.10.2.53.0cm25.0cm21.面部块状瘢痕CompanyLogo2.面部条状瘢痕5.6.2.20.3cm20.0cm5.7.2.10.3cm15.0cm5.8.2.430.0cm0.2cm15.0cm5.9.2.420.0cm0.2cm10.0cm5.0cm5.10.2.30.2cm6.0cm3.0cm5.10.2.410.0