退行性骨关节疾病的诊断治疗

退行性骨关节疾病的诊断治疗定义骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；并在关节边缘有骨骨赘形成。多发生于中年以后,好发于50岁以上的中老年人，女性／男性比为2:1临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状，在发达国家中年以上人群是慢性致残的主要原因。全球约1.9亿人患有骨关节炎中国有5千万患者65岁以上男性58%患有骨关节炎65岁以上女性68%患有骨关节炎骨关节炎患者分类OA可分为原发性和继发性两类：原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等病因1、个体因素：女性多见，尤其是闭经前后的妇女。肥胖和粗壮体型的人中发病率较高，--肥胖患者骨性关节炎的发生率为12-43%--骨性关节炎患者肥胖者占12-45%.--男性超重者患骨性关节炎的危险增加1.9倍,女性超重者危险性增加3.2倍.2、饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和加重本病的进展。3、免疫学异常：在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这种病人中产生多发性关节炎的频率较高。这主要是由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。病因4、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高5、生物力学因素：穿高跟鞋6、医源性因素：长期使用皮质醇类药物，尤其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关节继发性损害。易患OA的关节棒球投掷者网球运动员手工劳动者拳击手足球运动员篮球运动员芭蕾舞演员纺织工人农民•膝关节•髋关节•脊柱•手矿工病理机制-关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因软骨细胞减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切1、软骨的变性和崩溃2、骨内高压所致3、软骨下骨质僵硬4、力学上变化临床上以疼痛、变形或活动受限为特点症状:关节疼痛、关节僵硬、功能障碍体征:压痛、关节肿胀畸形、摩擦感、关节活动受限骨关节炎临床表现临床表现关节疼痛初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；关节僵硬早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。临床表现关节肿大部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成骨摩擦音由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节活动度下降软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍骨关节炎的致痛因素软骨缺损----负重时疼痛滑膜摩擦与嵌夹-----起立/起步困难，下蹲困难髁间凹撞击-----伸膝受限髌股关节高压------下蹲困难关节液内各种致痛因子------夜间疼痛半月板损伤、关节内游离体-------关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛辅助检查X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。标准X线片：成人膝关节间隙为4cm，小于3cm为狭窄。60岁以上的正常人关节间隙为3cm，小于2cm为狭窄。实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。X线片OA的分期一般从x片上可以将骨关节炎分为4期：1)第一期：只有关节边缘骨质（唇状）增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；2)第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；3)第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；4)第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。骨关节炎的诊断和评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险膝关节骨性关节炎临床最常见以内侧关节面和髌股关节面受累最多见膝关节疼痛,活动时加重,上下楼梯时明显,尤其是下楼.伸曲活动受限,活动时有摩擦声,可因关节积液或骨性增生而肿大.膝关节骨性关节炎的诊断临床表现实验室检查放射学检查膝骨关节炎诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个/ml4．中老年患者(年龄≥40岁)5．晨僵≤30分钟6．活动时有骨摩擦音(感)注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎膝关节骨性关节炎放射学特点关节间隙狭窄关节面硬化变形关节边缘骨赘软骨下囊性变关节的畸形人体滑膜关节正常软骨可以减少骨与骨的磨擦骨关节炎早期骨关节炎中期:软骨下硬化骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻骨关节炎晚期:骨缺损,关节半脱位1．近1个月反复髋关节疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X线片示骨赘形成、髋臼缘增生4．X线片示髋关节间隙变窄髋骨关节炎诊断标准注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎髋臼上缘密度增大关节间隙狭窄骨赘及囊性变X线表现——髋关节X线表现——手指间关节鉴别诊断(1)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于Heberder‘s结节和Bouchard’s结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形鉴别诊断(2)风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。(3)膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。(4)强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节X线改变为主。骨关节炎治疗目的减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复维持关节功能改善生活质量总体原则非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗治疗应个体化结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案骨关节炎的治疗非药物治疗患者教育社会心理治疗物理/职业治疗减重锻炼药物治疗止痛剂NSAIDs局部外用药关节内糖皮质激素关节内透明质酸改善症状和病情的慢作用药手术关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术关节置换治疗：非药物治疗（1）自我行为疗法：适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯减肥：有氧锻炼(如游泳、自行车等)功能训练：如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度；股四头肌的肌肉力量练习治疗：非药物治疗（2）物理治疗:热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等行动支持:主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等改变负重力角线根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋治疗：药物治疗用药原则：①用药前进行风险评估，关注潜在内科病②根据患者个体情况，剂量个体化③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用④用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。治疗：药物治疗（1）全身镇痛药用药方法①一般选用对乙酰氨基酚，最大量不超过4g/d，②对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、肝、肾、心血管疾病风险后，可使用NSAIDs，若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选择COX-2抑制剂③NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过４克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。NSAIDs药物FDA分类奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞来昔布(西乐葆)罗非昔布(万络)依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs选择性COX2NSAIDs药物非选择性NSAIDs药物COX概念花生四烯酸血栓素A2前列环素前列腺素E2(血小板)(胃肠粘膜)(肾)炎性前列腺素促发炎症和疼痛非甾体类药物副作用抗炎镇痛作用生理保护功能损伤、炎症因子COX-1COX-2NSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。NSAIDs风险评估1)胃肠道安全性2)肾脏安全性3)心血管安全性4)对血小板的影响评估NSAIDs的危险因素部位不良反应的危险因素1、高龄（≥65岁）2、长期应用NSAIDs上消化道3、应用糖皮质激素4、上消化道溃疡、出血病史5、使用抗凝药6、醺酒史1、高龄（≥65岁）2、脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心、脑、肾3、心血管病史4、同时使用ACEI及利尿剂5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择NSAIDs+H2受体拮抗剂NSAIDs+质子泵抑制剂NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制剂或中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择高血压充血性心力衰竭肾脏功能不全Cox-2抑制剂慎用盐酸曲马多弱阿片类中枢镇痛药有一定成瘾性恶心、呕吐等消化道反应明显兴奋、性格异常等神经系统反应治疗：药物治疗（2）关节腔注射透明质酸钠可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液糖皮质激素对NSAIDs治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖皮质激素。但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次透明质酸2ml关节腔注射,每周1次,5周一个疗程疗效可持续半年左右注意无菌操作糖皮质激素适应证：膝OA急性膝关节痛关节痛、肿并抽关节液后作用：缓解关节急性肿痛注意事项：免疫力降低膝关节感染软骨营养失衡掩盖症状目前仍存在争议多次用药加速关节退变治疗：药物治疗（3）软骨保护剂软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一种氨基单糖是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。理