3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表

1糖尿病患者肺结核症状筛查登记表筛查日期：年月日筛查地区：县乡（镇）（社区）村序号患者姓名性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否拍摄胸片胸片结果备注是否时间症状填写说明：（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。265岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：3入户调查工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号调查时间开展时间参与调查人数完成调查患者数量调查时用的交通工具调查一个患者平均时间备注开始时间结束时间采用步行和自行车调查患者数采用摩托车调查的患者数2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表说明：1.调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。例如海原县的第一个乡镇的第一个村，即为10101。2.参与调查人数：为直接参与调查的医护人员，填写具体数字；3.完成调查的患者数：为本季度入户调查的患者总数，填写具体数字；4.入户调查使用交通工具情况：采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调查患者数量。5.调查一例患者平均时间：由调查人员计算，每个病人以分钟计算，具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。例如出发时间8：00，到达时间9：30，调查时间15分钟，返回时间9：45，到达出发地11：15，总计时间3小时15分钟，等于195分钟。调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量，最后用小时表示。4入户追踪工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号调查时间起始时间参与调查人数完成追踪密切接触者数量追踪时用的交通工具追踪一个患者平均时间备注开始时间结束时间采用步行和自行车调查患者数采用摩托车调查的患者数2013年4季度2014年1季度2014年2季度2014年3季度2014年4季度填表说明：1.调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。例如海原县的第一个乡镇的第一个村，即为10101。2.参与调查人数：为直接参与调查的医护人员，填写具体数字；3.完成调查的患者数：为本季度入户调查的患者总数，填写具体数字；4.入户调查使用交通工具情况：采用步行和自行车调查患者数和采用摩托车调查的患者数之和等于完成调查患者数量。5.调查一例患者平均时间：由调查人员计算，每个病人以分钟计算，具体时间计算包括从出发到返回所需的时间。例如出发时间8：00，到达时间9：30，调查时间15分钟，返回时间9：45，到达出发地11：15，总计时间3小时15分钟，等于195分钟。调查每个患者所需时间之和除以调查患者数量，最后用小时表示。5各乡镇及村调查点编号盐池县编号：2乡级：村级：01：花马池镇01：长城村02：沟沿村03：李华台村04：东塘村05：硝池子村06：红沟梁村07：岌岌沟村08：佟记圈村09：四墩子村10：裕兴村11：郭记沟村12：八忿梁村13：柳杨堡村14：皖记沟村15：沙边子村16：李记沟村17：高利乌素村18：苏步井村19：田记掌村20：惠泽村21：赢德村22：冒寨子村23：南苑新村24：北塘村25：十六堡村02：大水坑镇01：大水坑村02：向阳村03：摆晏井村04：柳条井村05：二道沟村06：新桥村07：新建村08：马坊村09：红井子村10：东风村11：新泉井村12：李伏渠村13：宋堡子村14：王兴庄村15：莎草湾村03：高沙窝镇01：高沙窝村02：西营村03：李庄子村04：长流墩村05：南梁村06：宝塔村07：大疙瘩村08：二步坑村09：施记圈村04：青山乡01：青山村02：古峰庄村03：营盘台村04：旺四滩村05：月儿泉村06：猫头梁村07：郝记台村08：方山村05：王乐井乡01：王乐井村02：边记洼村03：石山子村04：刘四渠村05：郑记堡村06：鸦儿沟村07：官滩村08：王吾岔村09：孙家楼村10：狼洞沟村11：双疙瘩村12：曾记畔村13：牛记圈村06：惠安堡镇01：惠安堡村02：狼布掌村03：西宁堡村04：杜记沟村05：杨儿庄村06：萌城村07：四股泉村08：杏树梁村09：老盐池村10：林口子村11：麦草掌村12：大坝村07：冯记沟乡01：冯记沟村02：丁记掌村03：平台村04：马儿庄村05：爆记村06：回六庄村07：汪水塘村08：雨强村08：麻黄山乡01：麻黄山村02：松记水村03：何新庄村04：井滩子村05：下高窑村06：黄羊岭村07：后洼村08：包塬村09：李源畔村10：胶泥湾村11：平庄村12：沙崾岘村13：管掌村