湿疹临床路径

湿疹临床路径（2016版）一、湿疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为湿疹（ICD-10：L30.902）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国湿疹诊疗指南（2011版）》（中华皮肤科杂志,2011,44(1):5-6）。1.皮疹形态为多形性，有渗出倾向；2.常对称分布；3.反复发作，慢性倾向；4.瘙痒剧烈。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《中国湿疹诊疗指南（2011版）》（中华皮肤科杂志,2011,44(1):5-6）。1.一般治疗：避免外源刺激、避免疲劳和精神紧张、积极治疗内科疾病、纠正机体免疫功能异常。2.外用药物治疗：根据皮损部位、特点和患者年龄调整用药。2（1）糖皮质激素；（2）钙调磷酸酶抑制剂；（3）抗生素；（4）非甾体类抗炎药；（5）止痒剂。3.系统治疗：根据病情决定是否采用系统治疗。如果患者病情评估为中重度，或者局限性的重症皮损，可根据具体情况选用。（1）糖皮质激素；（2）免疫抑制剂；（3）抗生素；（4）抗组胺药；（5）维生素C和钙剂；（6）中医中药。4.紫外线治疗：考虑患者年龄和皮损特点。（四）标准住院日为7-14日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L30.902湿疹疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。31.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、血糖、血脂和电解质；（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）过敏原筛查；（2）组织病理学检查；（3）感染学指标：乙肝、丙肝、梅毒血清学、HIV、结核杆菌特异性抗体等；（4）免疫学指标：抗核抗体、抗ENA多肽抗体、补体、免疫球蛋白等；（七）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：介绍疾病和治疗的相关知识，避免诱发或加重因素：避免接触食物和环境过敏原和刺激原、避免精神紧张和过度劳累、避免寒冷或者过热刺激、避免毛织品和搔抓的刺激，保护皮肤屏障功能。2.外用治疗：根据患者的临床表现，遵循外用药的基本原则选用合适药物及合适的剂型。（1）糖皮质激素：是治疗湿疹的主要药物。应按照《中国湿疹诊疗指南（2011版）》（中华皮肤科杂志,2011,44(1):5-6）中提及的用药原则用药。根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素：轻度湿疹建议选弱效糖皮4质激素如氢化可的松、地塞米松乳膏；中度湿疹建议选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等；重度肥厚性皮损建议选择强效糖皮质激素如哈西奈德、卤米松乳膏。儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效糖皮质激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周，以减少急性耐受及不良反应。（2）钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏、毗美莫司乳膏对湿疹有治疗作用，无糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。（3）抗生素：细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹，抗菌药物也是外用治疗的重要方面。可选用各种抗菌药物的外用制剂，也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。（4）非甾体类抗炎药：当外用糖皮质激素有禁忌的时候，可作为糖皮质激素的替代药物。（5）止痒剂：可短期内使用以减轻瘙痒症状。5.系统治疗：（1）抗组胺药：根据病情和年龄选用合适的一代或者二代抗组胺药。具体用药时间视病情而定。（2）抗感染药物：皮损有广泛感染时使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。（3）糖皮质激素：一般不主张常规使用。可用于病因明5确、短期可以祛除病因的患者，如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳。用药时间视病情而定，一般7-10天。（4）免疫抑制剂：必要时可以使用。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌证的重症患者，或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用糖皮质激素时使用。可选用环孢素、甲氨蝶呤等。用药时间视病情而定。（5）维生素C、葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或瘙痒明显者等。（6）中医中药：需辩证施治。中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等对某些患者有效。4.物理疗法：主要以窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1为主。用于18岁以上的患者的慢性顽固性皮损。（八）入院后复查的检查项目。根据患者情况复查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖等。（九）出院标准。1.皮疹痊愈：无新发皮疹，原有皮损基本消退。2.没有需要住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。61.对常规治疗效果差，需适当延长住院时间。2.继发严重感染者。3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症，需要进行相关的治疗。7二、湿疹临床路径表单适用对象：第一诊断为湿疹的患者（ICD-10：L30.902）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□签署“告知及授权委托书”□上级医师查房□根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）□患者或其家属签署“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”（必要时）□患者或其家属签署“接受紫外线治疗知情同意书”（必要时）重点医嘱长期医嘱：□皮肤科护理常规□饮食（根据病情）□抗组胺药□维生素C和钙剂（必要时）□中医中药（必要时）□局部药物治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规及隐血□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、□胸片、心电图□过敏原筛查（必要时）□ANA、ENA、补体、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（必要时）□感染学指标检查（必要时）□创面细菌培养及药敏试验（必要时）长期医嘱：□系统用糖皮质激素（视病情）□免疫抑制剂（视病情）□紫外线治疗（视病情）临时医嘱：□组织病理学检查（必要时）□请相关科室会诊（必要时）主要护理工作□进行疾病和安全宣教□入院护理评估□制订护理计划□帮助病人完成辅助检查□观察患者病情变化□帮助病人完成辅助检查（需要时）病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名8医师签名日期住院第3–7天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□注意观察皮疹及瘙痒变化，及时调整治疗方案□观察并处理治疗药物的不良反应□上级医师查房，明确是否出院□通知患者及其家属今天出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及其家属交待出院后注意事项□将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：□抗生素：根据创面培养及药敏结果用药□减糖皮质激素（根据病情）□调整紫外线治疗剂量（根据病情）临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）长期医嘱：□停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）□停/调整免疫抑制剂（视病情）□停系统用糖皮质激素□调整紫外线治疗剂量（视病情）临时医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食□指导患者办理出院手续□出院后疾病指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名