中国早期胃癌筛查

中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）（2017年，上海）1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径≤5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变3.上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌4.整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本5.水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片。标本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘阳性，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性6.完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性7.局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶8.治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险9.残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶10.同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶11.异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同人口学生活饮食遗传因素保护因素早期胃癌诊断率其他因素年龄：40岁性别：男性高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒Hp感染家族聚集倾向遗传性胃癌散发型胃癌地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素人群对胃癌防治知识的认知度早期胃癌诊断率遗传因素感染因素水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术Hp划归I类致癌因子Hp感染可使胃癌发生风险增加2倍不到1%的Hp感染人口最终发展为胃癌，Hp感染并非胃癌发生的充分条件。胃癌发生是细菌毒力因子与宿主炎症相关的遗传学背景、环境等一系列因素相互作用的结果。Hp感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp将是减少胃癌发病率最有希望的策略。根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，有效减少萎缩及肠化，以及内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均有待进一步研究证实。消化道出血呕吐消瘦上腹不适上腹肿块贫血乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌1.黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层M2：癌组织浸润固有膜中层M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层2.粘膜下癌（SMcarcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3SM3：癌组织浸润黏膜下层下1/3组织学类型（WHO分型）浸润深度分类根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群1）年龄40岁以上，男女不限2）胃癌高发地区人群3）H.pylori感染者4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病5）胃癌患者一级亲属6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）不应因无报警症状而排除筛查对象血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎缩性胃炎：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0胃癌（国内）：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0根据血清PG检测和Hp检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层促胃泌素-17（gastrin-17）反映胃窦部黏膜萎缩情况gastrin-17水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量与血清PG检测结合，gastrin-17浓度检测可用于诊断胃窦（gastrin-17↓）或仅局限于胃体（gastrin-17↑）的萎缩性胃炎Hp感染检测血清Hp抗体检测尿素呼气试验（UBT）普通电子胃镜筛查胃镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准磁控胶囊胃镜筛查高清内镜精查化学染色内镜、电子染色内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、荧光内镜等早期胃癌的白光内镜表现常不具有明显的特征性早期胃癌早期胃癌主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用靛胭脂亚甲蓝WorldJGastroenterol.2014May7;20(17)NBIFICE与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值普通胃镜靛胭脂染色NBI色素放大内镜1.5%醋酸染色病例1病例2病例3病例4病例5早期胃癌筛查流程胃癌高危人群血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测直接胃镜检查Hp（-）萎缩（-）Hp（+）萎缩（-）Hp（+）萎缩（+）Hp（-）萎缩（+）根除Hp治疗每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测每3年内镜检查每2年内镜精查每年内镜精查早期胃癌精查及随访流程严格内镜检查前准备多处取活检取活检取活组织检查和随访根除Hp治疗每3年精查每年精查每6-12个月精查内镜下未发现局灶病变内镜下发现局灶病变低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变胃癌内镜切除内镜切除或外科手术内镜随访普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术注：虚线表示可能性萎缩或肠上皮化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变胃癌高危人群（17~23分），胃癌发生风险极高；胃癌中危人群（12~16分），有一定胃癌发生风险；胃癌低危人群（0~11分），胃癌发生风险一般。早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新内镜检查—内镜下分型2005年巴黎分型标准0-Ⅰ型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达2.5mm(活检钳闭合厚度)0-Ⅲ型与0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达1.2mm(活检钳张开单个钳厚度)如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1cm，取标本数＞2块；＞2cm，取标本数≥3块；＞3cm，取标本数≥4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层内镜检查—组织病理学治疗—治疗原则内镜下切除vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗—内镜下治疗内镜下治疗病变切除病变破坏EMR/ESD光动力疗法APC治疗微波治疗激光治疗不建议首选治疗—内镜下治疗（1）病灶大小2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶大小≤3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶大小≤2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶大小≤3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌绝对适应症：国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证（1）病灶大小≤2cm，不合并溃疡的分化型黏膜内癌（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变相对适应症：除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证治疗—内镜下治疗国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症1.明确有淋巴结转移的早期胃癌2.癌症侵犯固有肌层3.凝血功能障碍4.ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术早期胃癌内镜治疗流程早期胃癌无/低淋巴结转移cN0有淋巴结转移cN1治愈性切除非治愈性切除外科手术3，6，12个月复查1次胃镜3～5年内每年复查1次胃镜仅水平切缘阳性再次ESD绝对适应症相对适应症EMRESD失败谢谢