胃癌的诊治现状与进展

胃癌的诊治现状与进展胃肠外科：陈开波2019.12胃与胃癌•胃的结构：–胃在腹腔内，是消化管最膨大的一段，大部分在左上腹，小部分在中上腹；–胃的入口为贲门，上接食管，出口为幽门，下连十二指肠；–胃壁有四层：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。贲门幽门胃底胃体粘膜层粘膜下层肌层浆膜层浆膜胃小弯胃大弯斜肌层环肌层纵肌层幽门括约肌皱褶纵肌层环肌层斜肌层血管胃小凹胃腺粘膜肌层结缔组织层脏腹膜食管十二指肠胃腔胃癌：起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生在胃的各个部位，侵犯胃壁的不同深度和广度。胃与胃癌胃底部胃体部幽门部幽门窦幽门管胃癌流行病学•在中国，胃癌发病率高居各种恶性肿瘤发病率的第2位，仅次于肺癌；死亡率位列第3位，仅次于肺癌和肝癌1•近几十年来，随着人口的老龄化，预计2020年我国胃癌的新发患者数将接近2000年的2倍2•胃癌在人群中以中老年男性发病率最高，男女发病率比例约为2:1，高发年龄为50-70岁21.Globocan2012:estimatedcancerincidence,mortalityandprevalenceworldwidein2012.汤钊猷主编.现代肿瘤学(第三版).上海：复旦大学出版社.2012年7月.P846.肺癌胃癌肝癌结直肠癌食管癌乳腺癌子宫体癌肾癌白血病胰腺癌脑、神经系统肿瘤子宫颈癌膀胱癌胆囊癌前列腺癌甲状腺癌非霍奇金淋巴瘤卵巢癌鼻咽癌发病率死亡率胃癌流行病学胃癌流行病学-2015年28%26%33%13%北京大学肿瘤医院胃癌构成ⅠⅡⅢⅣ77.20%11.90%10.70%0.20%韩国胃癌构成比例ⅠⅡⅢⅣ胃癌的临床表现•早期胃癌常没有特异性的临床表现，患者可仅感到上腹饱胀、嗳气、反酸、饭后出现隐痛等。当胃癌进展到晚期，才会出现一些典型的临床表现。12345上腹痛：最常见，典型表现为疼痛无节律性，进食不能缓解恶心、呕吐：起初可能仅有轻微的恶心感，随着病情的进展，可能会出现频繁的呕吐；呕血、黑便：约20%的早期患者有此症状，随着病情的进展，此症状会更常见；其他：上腹压痛、上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大、腹水等。全身症状：消瘦、乏力、不想吃东西是常见而又不特异的症状，也可见于其他疾病，但有时是胃癌最先出现的症状；胃癌的危险因素•幽门螺杆菌（Hp）感染•出生在胃癌高发区，或曾在高发区长期生活过•40岁以上有慢性胃病史，或近期出现消化不良；•本人患过其他肿瘤；•A型血者胃癌发病率比其他人群高15%-20%；•精神受刺激和抑郁者等饮食因素微生物因素遗传因素其他•盐腌食品：高盐、熏制、腌渍食品•长期酗酒和吸烟危险因素环境因素•家族中有其他人患过胃癌或其他消化道癌胃癌的诊断病理学检查胃镜检查体格检查影像学检查其他实验室检查望诊触诊上消化道造影（俗称钡餐）、B超、CT、磁共振（MRI）等常规生化、肿瘤标志物腹腔镜检查腹腔灌洗细胞学检查胃癌确诊和治疗的最终依据诊断胃癌最有效、最重要的方法胃癌的诊断MRI•不是胃癌诊断的常规方法，但在有些方面，比CT看得更清楚，如胃周围脂肪层、纤维化、瘢痕组织等X线钡餐检查•具有无创、廉价、高效的特点，可获得90%的诊断准确率，临床上常用的为气钡双重造影CT检查•在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，是目前胃癌术前分期的首选检查手段B超•具有无创、无放射线、价格便宜、简单方便的特点，主要用于判断转移的情况及与邻近脏器的关系1234胃癌的诊断粪隐血试验02是胃癌早期可能出现的指征，约30%的胃癌患者粪便潜血阳性。是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成释放的或由机体对肿瘤反应异常而产生的物质。单独检测某个标志物常不足以用来确定胃癌的诊断，联合检测较单独检测的意义更大。目前临床上多以CEA、CA199、CA724测定为基础，配以CA125、CA242等指标检测，主要用于判断预后和胃癌治疗后的随访。01肿瘤标志物胃癌的诊断——胃镜•胃镜是诊断胃癌最有效的检查手段–不仅可以直观地看到病变的部位和形态，同时也可以直接取病变组织作细胞学、病理学检查，获取病理学诊断证据，还可以通过胃镜进行多种治疗。–此外，胃镜也是胃癌筛查的重要手段和工具。•病理学检查是确诊胃癌的“金标准”，也是指导治疗、判断预后的重要诊断方法。•标准的胃癌病理学诊断包括：大体解剖所见（肿瘤大小、生长方式）、侵犯深度、组织学类型、分化程度、淋巴结受侵情况、免疫组织化学检查等内容。胃癌的诊断——腹腔镜探查腹腔镜检查•正确的胃癌术前分期对选择合理的治疗方案、评价预后等具有重要的指导意义。•腹腔镜检查可以弥补一些实验室检查、影像学检查的不足，重新鉴定临床M（远处转移）和T（原发肿瘤）分期，避免不必要的剖腹探查，为进一步诊疗提供可靠的依据。此外，在完成腹腔镜诊断的同时，还可在一定范围内完成外科治疗。腹腔灌洗细胞学检查•腹腔转移及复发是胃癌患者的主要致死原因，其原因就是腹腔内存在游离癌细胞。•腹腔灌洗细胞学检查是检测腹腔游离癌细胞的“金标准”，已成为预测“潜在性腹腔转移”的重要手段，不仅有助于诊断病情和判断预后，还有助于治疗方法的选择。胃癌的分期•胃癌的分期反映疾病的状态，与疾病的预后（结果）关系密切。根据胃癌分期，才能制定合理的治疗方案，令患者最大获益。•胃癌分期主要考虑三个基本因素：原发肿瘤侵犯胃壁的深度、是否出现淋巴结转移、癌症是否扩散至其他部位。•根据以上三个因素，可将胃癌分为Ⅰ(1)期、Ⅱ(2)期、Ⅲ(3)期、Ⅳ(4)期，数字越大，代表分期越晚，预后可能会较差。Ⅰ(1)期Ⅳ(4)期Ⅲ(3)期Ⅱ(2)期胃癌的分型胃癌的分型大体分型早期胃癌进展期胃癌组织学分型WHO分型Lauren分型基因分型胃癌HER2阳性胃癌HER2阴性其他未分化癌小细胞癌鳞癌腺鳞癌印戒细胞癌管状腺癌黏液腺癌乳头状腺癌腺癌弥漫型腺癌肠型混合型弥漫型肠型按照癌组织浸润的深度按照HER2基因表达情况胃癌的治疗•胃癌的治疗方法多种多样，目前主要有手术治疗、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、分子靶向治疗等。•而具体方案的选择，则需根据病变的分期、患者的身体情况等进行综合分析，采取个体化的综合治疗。胃癌的治疗日本第5版《胃癌治疗指南》推荐的的治疗方针选择流程图胃癌的治疗——内镜胃癌的手术治疗•手术是目前治疗胃癌最有效的手段，也是胃癌的首选治疗方法。根据治疗的目的，可分为根治性手术与姑息性手术：–根治性手术以治愈为目的；–姑息性手术以缓解症状、提高生活质量为目的。胃癌微创手术是以尽可能小的创伤达到治疗疾病的目的，打破了手术必须剖腹的传统外科观念，它以最小切口创伤完成原需大切口才能完成的手术，具有创伤小、康复快、并发症少等优点。目前主要有内镜下治疗和腹腔镜手术，在临床上主要用于治疗早期胃癌患者。胃癌的手术治疗——淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结NO.2－贲门左淋巴结NO.3－胃小弯淋巴结NO.4sa－胃短血管淋巴结NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结NO.4d－胃网膜右血管淋巴结NO.5－幽门上淋巴结NO.6－幽门下淋巴结1RightparacardialLNs2LeftparacardialLNs3LessercurvatureLNs4LeftgreatercurvatureLNs4sashortgastricarteries4sbleftgastroepiploicartery4d2ndbranchanddistalpartofAGED5SuprapyloricLNs6InfrapyloricLNs胃癌的手术治疗——淋巴结分组CompanyLogoNO.7－胃左动脉淋巴结NO.8a－肝总动脉前淋巴结NO.8p－肝总动脉后淋巴结NO.9－腹腔干淋巴结NO.10－脾门淋巴结NO.11p－脾动脉近端淋巴结NO.11d－脾动脉远端淋巴结NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO.13－胰头后淋巴结NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结NO.15－结肠中血管淋巴结NO.17－胰头前淋巴结NO.18－胰腺下缘淋巴结7LNsalongthetrunkleftgastricartery8LNsalongthecommonhepaticartery8aanterosuperior8pposterior9CeliacarteryLNs10SplenichilarLNs11SplenicarteryLNs12HepatoduodenalligamentLNS12aproperhepaticartery12bbileduct12pportalvein13LNsontheposteriorsurfaceofthepancreaticcranialtotheduodenalpapilla14LNsalongthesuperiormesentericvein15LNsalongthemiddlecolicvessels17LNsontheanteriorsurfaceofthepancreaticheadbeneathpancreaticsheath18LNsalongtheinferiorborderoftheCompanyLogoNO.16a1－主动脉裂孔淋巴结NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结NO.19－膈下淋巴结NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结NO.110－下胸部食管旁淋巴结NO.111－膈上淋巴结NO.112－中纵膈后淋巴结16ParaaorticLNs19InfradiaphragmaticLNspredominantlyalongthesubphrenicartery20ParaesophagealLNsinthediaphragmaticesophagealhiatus110ParaesophagealLNsinthelowerthorax111SupradiaphragmaticLNsseparatefromtheesophagus112PosteriormediastinalLNsseparatefromtheesophagusandtheesophagealhiatus吴丹主任团队正在进行3D腹腔镜下胃癌根治术吴丹主任团队正在进行机器人胃癌根治术胃癌前哨淋巴结前哨淋巴结导航在胃癌手术中的运用胃癌标本：胃、大网膜、分组淋巴结胃癌肝转移射频消融术胃癌的放疗•放疗是利用高能量的放射线破坏肿瘤细胞，达到杀灭肿瘤细胞的目的，属于局部治疗。临床上，放疗通常会配合其他治疗胃癌的方法。•照射区域的皮肤宜充分暴露，不要覆盖或包扎，如出现瘙痒，不要挠抓，可遵医嘱用药；•不要用酒精、碘酒、胶布及化妆品；•减少摩擦和理化刺激，可用软毛巾沾温水轻柔地清洗，不要用碱性肥皂搓洗，不要用冰袋和热水袋；•多汗部位的皮肤如腋窝等处应保持清洁、干燥；•当皮肤出现脱皮或结痂时，不要自行撕剥；•皮肤出现的色素沉着，不需特殊处理，放疗结束后皮肤颜色会逐渐恢复正常。胃癌的化疗•化疗是通过化学药物杀伤身体各处的肿瘤细胞，因此在治疗的多个阶段都发挥着重要的作用，属于全身治疗。大多数胃癌患者有接受化疗的时机。•按照不同的目的，化疗可分为以下几种：术前化疗术后化疗姑息性化疗又称新辅助化疗。对于一些体积偏大，或者在重要脏器、大血管附近的肿瘤，手术切除困难，此时就可以用新辅助化疗使肿瘤缩小，使原来不能彻底切除的肿瘤变为可根治。又称辅助化疗。在手术把体内的胃癌切除后，体内可能仍有微小的肿瘤病灶存在，此时应用辅助化疗可达到减少复发和转移的目的。晚期胃癌患者常不能用手术切除，此时应用姑息性化疗可使肿瘤缩小，减少肿瘤负荷，缓解患者症状，提高患者的生活质量，延长生存时间。晚期胃癌的化疗方案一线治疗方案首选方案：►氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨