第二章--健康评估----水肿

CompanyLOGOAp/ABCA1通过STAT3/途径促进炎症因子mRNA的降解张英杰zhangyingjie常见症状之—水肿教学目标•水肿的定义•水肿的发生机制•水肿的病因及临床表现•问诊要点•相关护理诊断过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿(edema)。人体体液由哪几部分组成？各占多少？问题：定义体液细胞内液（40%）细胞外液（20%）组织间液（15%）血浆（5%）一、定义：•水肿（edema）：过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀•注意：体腔内液体积聚过多，成为积液，包括胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）和心包积液•一般情况下水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿根据范围、部位、特点、程度分为：•全身性水肿-----液体在组织间隙内弥漫性分布•局限性水肿-----液体积聚在局部组织间隙内•凹陷性水肿-----指压组织皮肤后，皮肤凹陷，平复慢•非凹陷性水肿----指压水肿皮肤后，无凹陷•隐性水肿-----组织间隙内液体积聚量较少，虽有水肿，检查时不宜发现•显性水肿-----组织间隙内液体积聚量达4-5公斤以上，外观指压凹陷明显二、水肿的发生机制（一）血管内外液体交换失衡-----组织液生成过多（二）体内外液体交换失衡-----水钠潴留二、水肿的发生机制（一）血管内外液体交换失衡-----组织液生成过多影响因素：毛细血管血压、血浆胶体渗透压、组织胶体渗透压、组织液静水压、淋巴回流有效滤过压＝—毛细血管血压+组织液胶体渗透压血浆胶体渗透压+组织液静水压（一）血管内外液体交换失衡有效滤过压为正值-----产生组织液有效滤过压为负值------血液回吸收静脉动脉端静脉端毛细血管血压血浆胶体渗透压组织液胶体渗透压组织液静水压有效滤过压毛细血管+30-25+8-112mmHg+10-25+8-1-8mmHg组织细胞组织液毛细淋巴管90%10%有效滤过压＝—（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+组织液静水压）（一）血管内外液体交换失衡（一）血管内外液体交换失衡的原因1.毛细血管血压升高-----右心衰竭2.毛细血管壁通透性增加----炎症3.血浆胶体渗透压降低----低蛋白血症4.淋巴回流受阻----丝虫病（二）体外液体交换失衡1.肾小球滤过率下降肾炎----滤过面积减少充血性心力衰竭、肾病综合征-----肾血流量减少尿路梗阻---有效滤过压下降2.肾小管重吸收增加醛固酮增多心房肽减少抗利尿激素增加肾小球滤过分数增加→近曲小管重吸收水钠增多（二）体外液体交换失衡急性肾小球肾炎原发性醛固酮增多心力衰竭局部性水肿全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他水肿分类三、各分类水肿作用机制及临床表现（一）心源性水肿临床表现：•自下而上•全身性，下肢明显合并胸腔积液和腹腔积液，伴颈静脉怒张、肝肿大等体循环淤血的表现心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿（二）肾源性水肿临床表现：•自上而下，•晨起眼睑和颜面水肿，以后可发展为全身水肿心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿病因右心功能不全肾炎、肾病综合症开始部位从足部开始向上延及全身从眼睑、面部开始延及全身发展速度缓慢迅速水肿性质比较坚实，移动性小软，移动性大伴随症状伴有心力衰竭表现：心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性和静脉压升高等伴有肾脏病表现：高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等肝源性水肿肝脏生成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿见于肝功能失代偿期门静脉压力肝淋巴液生成肝脏生成减少肝源性水肿低蛋白血症维生素B1缺乏血浆胶体渗透压水肿组织压降低见于慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能障碍、重度烧伤等营养不良性水肿（三）营养不良性水肿临床表现：•水肿多自组织疏松部位开始，然后扩展至全身•伴随消瘦和体重减轻局部水肿•局部炎症致毛细血管通透性增加：蜂窝织炎•淋巴回流受阻：如丝虫病•静脉回流受阻:血栓性静脉炎、静脉栓塞•血管神经性水肿：多发生在组织疏松处，如喉头水肿四、水肿对病人的影响•一般来说，体表的水肿对机体影响不大，但是长期的水肿可引起组织细胞营养障碍，易发生皮肤溃烂、伤口不愈合：•喉头水肿----声门狭窄，出现窒息•心包或胸腔积液---压迫心肺，出现呼吸循环障碍甚至衰竭淋巴回流受阻：如丝虫病血管神经性水肿问诊要点1.水肿的临床表现特点：水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，水肿的性质，使其加重或减轻的因素等2.水肿对病人的影响主要包括体重的变化、有无与前负荷增加有关的表现、活动与运动功能的情况，以及有无皮肤水疱、溃疡及与之相关的感染3.有无与水肿发生有关的疾病史或用药史4.诊断、治疗与护理经过重点为每日钠水摄入情况及是否应用利尿药，若用，应进一步问所用利尿药物的种类、给药途径、剂量、疗效和不良反应等相关护理诊断体液过多：水肿与右心功能不全所致钠水潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等。皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关。活动无耐力与胸腔积液所致呼吸困难有关；与腹腔积液所致呼吸困难有关。潜在并发症：急性肺水肿。•案例分析：•患者，男，68岁，江苏人。因反复双下肢水肿9年，腹部膨大半个月入院。患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4Kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风湿性心脏病史。•问题：•1.该患者的主要症状及特点是什么？可能病因是什么？•2.该患者问诊中还需要补充什么资料？•该患者主要症状是水肿。其特点：双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有腹腔积液、颈静脉怒张。符合心源性水肿的特点。•本病除主要症状外，还伴有咳嗽、咳痰、心悸等症状，可推断为肺源性心脏病。问诊中还需要补充咳嗽、咳痰的相关病史；是否有劳累、受凉等诱发因素；患者是否有烦躁、焦虑等情绪反应；是否使用过利尿剂、洋地黄药物及其剂量、疗效、不良反应等。•心源性水肿常先出现于（）•A.下垂部位•B.眼睑•C.全身•D.胸腔•E.腹腔肾源性水肿常先出现于（）A.下肢B.全身C.眼睑D.胸腔E.腹腔