第32章常见器官移植手术的麻醉

第三十二章常见器官移植手术的麻醉麻醉学教研室教学要求1、熟悉肾移植手术的麻醉特点。2．掌握肾移植病人围术期麻醉处理原则。3、了解肾移植病人的病理生理特点。（自学）4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。（自学）重点／难点肾移植病人围术期麻醉处理原则．肾移植麻醉1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidneytransplantation)手术成功，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。（一）适应症：长期依赖透析治疗的慢性肾功能衰竭患者。(二）病理、生理特点1、循环变化：由于肾缺血、水钠潴留及肾素一血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压，可能并发尿毒症性心脏病包括心肌病、左室肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。2、血液系统①由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血,程度与肾功能恶化相一致。②由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。3、电解质及酸碱改变：高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸血症。4、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染甲状旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。(三）麻醉前评估和准备1、麻醉前评估全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据及全身器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观地评定ASA分级。评估内容：①年龄②一般情况：常并发低蛋白血症，贫血、凝血障碍及水、电介质酸碱平衡紊乱等，术前应重点衡量其严重程度，采取相应的治疗措施。③是否合并有心血管、肺、脑、肝等疾病。④免疫抑制状态与感染。2、麻醉前准备①供肾要求：供肾质量是移植成功的先决条件，决定病人的预后及生活质量。供肾取出前保证有良好的循环灌注，尽量缩短热缺血和冷缺血时间，离体肾要合理冷冻保存，重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能。②纠正水、电介质及酸碱平衡失调。③透析：是术前最重要的一项准备。可使术前血液生化紊乱（高K+、代酸等）得到改善，也可明显改善高血压和高血容量。④控制感染⑤输血：术前1~3个月，可进行少量多次输血，以纠正贫血，提高氧携带能力，另外可达到免疫抑制的作用。⑥治疗并发症⑦麻醉前用药⑧保护动静脉瘘(四）麻醉处理原则1、麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。①静脉麻醉药：首选芬太尼、异丙酚，也可选用咪达唑仑、依托咪酯、小剂量的硫喷妥钠。②吸入麻醉药：可选用异氟醚、安氟醚、氧化亚氮或氟烷，禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。③肌松药：可选用维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，最好不用琥珀胆碱。④局麻药：可用利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因，注意局麻药过量所致的毒性反应,不加肾上腺素。⑤术后镇痛药：可肌注杜冷丁曲马多、强痛定，可以考虑使用PCEA，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题。2、麻醉选择原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症。①连续硬膜外麻醉：是目前国内肾移植麻醉常用的方法。手术部位在中下腹部，为同种异位肾移植，穿刺点选择双管法（T11-12或T12L1向头侧，L2-3或L3-4向尾侧），以求阻滞完善。优点：肌松良好，避免了肌松药的副作用；避免了因气管插管而引起的肺部感染；阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻。缺点：病人清醒，易紧张不适，给予静脉辅助用药应减量；如有凝血障碍，易导致硬膜外腔出血和血肿，压迫脊髓；阻滞平面控制不当，易引起循环波动。注意事项:严格无菌操作;穿刺置管应轻巧；最后一次透析应距手术时间至少24小时；严格控制麻醉上界，最好不超过T8;术中补液适当，原则上宜少不宜多。②全身麻醉:多采用静吸复合麻醉，机械通气最好维持PaCO2正常，可视患者具体情况调整，术中监测血气分析和电介质，术毕最好不用拮抗剂，应继续辅助呼吸，待其自主呼吸恢复。③全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉④腰麻联合硬膜外麻醉3、术中监测及麻醉管理①术中监测：包括ECG、血压、SPO2、体温、电介质及血气分析、尿量，必要时可测定动脉直接测压和CVP，重点注意循环、酸碱平衡及体温变化。②麻醉管理要点a.防治低血压b.防治高血压c.注意尿量d.液体选用：无尿者不用含钾液体，可用5%G.S、5%G.N.S，适当补充胶体e.监测血清钾，注意ECG变化f.配合手术步骤用药4、术后监测治疗①保持周围环境消毒及完全无菌。②全麻患者，术后宜持续辅助通气至患者完全清醒，自主呼吸完全恢复方可考虑拔管，避免缺O2。③尽快恢复移植肾的功能。移植肾早期如无功能，可及早透析治疗，术后48小时应持续多巴胺2-3μg/kg.min静滴以增加肾血流，保持入/出水量为2/3或1/2，必要时用速尿。④积极进行术后镇痛,解除患者的痛苦，增强其战胜疾病的信心。⑤维持血浆总蛋白水平，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。⑥加强抗感染，防治呼吸道并发症。⑦加强监测，及时诊断及防治排斥反应。免疫抑制药的应用：宜术前、术中、术后全程应用，常规应用免疫三联：即环孢菌素、硫唑嘌呤及甲基泼尼松龙。原位肝移植术的麻醉处理1、麻醉处理原则正确选择麻醉用药，尽量选用对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为最佳。①切肝期切除病肝时容易发生出血和渗血，及时补足血容量，并补充适量的葡萄糖酸钙。②无肝期当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血压正常。如血压仍偏低可考虑用多巴胺，同时给碳酸氢钠以纠正酸血症，低血糖可输葡萄糖。③移植肝血流部分恢复期应严密观察心电图的变化，如有高血钾表现，立即静注10%葡萄糖酸钙。同时静滴5%碳酸氢钠100～200ml。④循环完全恢复期注意观察吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血情况，治疗凝血障碍，必要时输入纤维蛋白原、冷沉淀物和血小板。⑤再灌注综合征移植肝血流再通后，可能出现收缩压急剧下降至30mmHg，并持续5min以上，与吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血钾、反射性体循环血管扩张及低温有关，应及时处理，可用多巴胺静滴。⑥特殊用药常用环孢菌素A、甲基泼尼松龙加硫唑嘌呤的三联用药。⑦麻醉期间还应加强呼吸管理，保持呼吸道通畅，及时清除气管内的分泌物，维持有效的通气量，轻度过度通气，以充分氧合。课堂小结第三十二章器官移植手术的麻醉第一节麻醉前评估和准备一、麻醉前评估二、麻醉前准备第二节麻醉处理原则一、麻醉药选择二、麻醉选择三、麻醉管理要点四、术中监测第三节术后监测治疗重点／难点肾移植病人围术期麻醉处理原则．思考题1．肾移植术麻醉药的选择有哪些原则？2．肾移植术麻醉的管理要点有哪些？基本教材和参考书《临床麻醉学》第2版徐启明人民卫生出版社；《现代麻醉学》第三版庄心良，曾因明，陈伯銮主编；《Anesthesiology》Miller主编。