压疮的护理新进展-(1)

脊柱骨病科--王洁压疮护理新进展8/9/2020主要内容：压疮的历史沿革1压疮病因研究进展42压疮的流行病学及现代新观点3压疮新定义压疮的临床新分期56压疮护理新理念8/9/2020压疮的历史沿革席疮的由来：在中医典籍，“席疮”是与压疮“雷同的名词。最早记载有关压疮的医书有：明代申斗恒的《外科启玄》——“席疮乃久病之人挨擦磨破而成”。清代顾世澄《殇医大全》——“席疮乃久病着床之人，挨擦磨破而成。上而背脊，下而尾闾，当用马勃软衬，庶不致损而又损，昼夜呻吟也”。现存古代中医文献中，最早较全面论述中医护理的专书《侍疾语》——“久病消瘦，皮肤或碎，须垫以草圈则痛处不着褥席”。褥疮的由来：1950年“褥疮”一词来源于拉丁文，意为“躺下”。“褥疮”是一种形象的命名，把压疮的发生与长期卧床紧密联系起来，是一种传统习惯的称法。压疮的由来：近年来，研究发现压疮不仅仅发生于卧位，只要在9.3KPa压力下，组织持续受压在2h以上，身体任何部位都可以造成不可逆损伤。病理、生理学研究进一步证实，其根本原因在于受压引起的病理学改变。因此“褥疮”一词正逐渐被“压疮”或“压力性溃疡”所替代。而“压疮”和“压力性溃疡”相比较，又以“压疮”更为恰当、准确，并且压疮的命名更为简短，也避免了与其他部位的溃疡混淆。（例：人们习惯将应激称为“压力”所以十二指肠溃疡有时也被称为应激性溃疡或压力性溃疡）因此命名为“压疮”比“压力性溃疡”更为恰当。参考文献：[1]韩斌如王欣然《压疮护理》科学技术出版社20138/9/2020压疮（PressureSore)定义：是由于躯体突出部位组织受长期压迫导致局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死形成的软组织溃疡。压疮是长期卧床病人在临床上常见的并发症，也是护理工作中较为棘手的问题。局部组织→受压→缺血、缺氧、营养不良→溃烂和坏死8/9/2020压疮产生方程式x=压力的强弱时间压疮产生8/9/2020压疮的流行病学及现状•近年来，欧美国家已经开展大范围的压疮流行病学调查及由其带来的社会经济影响调查评估，开展循证护理学研究寻求危险评估和行之有效的防治方法，取得较大进展。我国也组织开展了大量的研究防治工作。并达成共识，引入各种国际通用评分表进行压疮危险因素评估，各级医院定期开展压疮预防与护理知识培训，持续改进压疮管理。参考文献：[2]张世民压疮研究新进展国外医学·护理学分册[3]李旭杨家林国内外护理新进展.长春吉林人民出版社[4]李晓蓉循证护理在骨科患者压疮预防中的应用中国实用护理杂志8/9/2020压疮流行病学概况•（一）压疮的发生率及治疗费用：美国每年有100万名患者发生压疮，治疗费用达85亿美金，治疗1例压疮约发费500-50000美元；欧洲压疮顾问小组的权威数据提示高达18%的住院患者发生压疮；在英国每年用于治疗压疮的费用约为118亿-312亿英镑。•（二）压疮的年龄分布：根据美国的相关资料统计，压疮患病率与年龄呈正相关，71%的压疮出现在70岁以上的老人。40岁以上的患者较40岁以下的患者压疮患病率高出6-7倍。我国有文献报道，在被调查的发生压疮的人群中，65岁以上老人占到50%，发生压疮的老人较无压疮的老人死亡率增加6倍。•（三）压疮发生地点分布：综合医院发生率为10％～18％，急救医院发生率为9.2％。一般医院的发生率为2.5％～11.6％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%.在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.•（四）压疮部位分布：从压疮的发生部位来看，骶尾部仍是压疮的最高发生部位，分别在患病率调查中占50%的比例，在发生率调查中占64.3%的比例。8/9/2020国内外对压疮的观点•压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.•国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.(压疮—护理质量的指示剂？)•国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。8/9/2020压疮的病因研究进展压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少青年人神经病学患者（注：其中神经科慢性病30～60%昏迷、截瘫病人24%～48%）参考文献：[5]陆薇温嫔谢晖临床压疮护理预防及基础循证研究国际护理学杂志8/9/2020常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动力下降营养缺乏失禁糖尿病精神状态下降压疮病史02468101214移动力下降失禁精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中8/9/2020压疮发生的原因危险因素外源性因素：压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）潮湿内源性因素感觉营养组织灌注状态年龄体重体温大小便失禁精神心理因素8/9/2020压疮---外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿（局部组织持续压力超过2小时将不可避免压疮）潮湿8/9/2020压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力:人的毛细血管的内压通常是32mmHg，突破了这个极限，毛细血管呈闭塞状态，皮肤组织供血不足导致坏死。预防压疮就是将毛细血管的内压保持在32mmHg以下，经常切换身体受压的部位。剪切力:两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所致，是摩擦力和压力相加而成。摩擦力潮湿剪切力剪切力8/9/2020垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关•表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；•承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织•压力造成的损害是由深至浅的；•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；8/9/2020压疮发生的内源性因素1.感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。8.吸烟：吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，且吸烟的不良作用可部分地被逆转。8/9/2020压疮的分期法•传统压疮分期:在我国护理教科书和《医疗护理常规》第四版中被分为四期。但是这种分期方法无法从解剖学或组织受损的严重度准确地区分。•美国压疮协会（NPUAP）1998压疮分期：此种分期方法比传统的压疮分期合理，但仍然无法区分当有痂皮覆盖和淤青但皮肤完整时的组织损伤的深度。•美国压疮协会（NPUAP）2007压疮分期：更新后的分期既有组织累及深度的描述，还有累及组织结构的描述，因此更加精准、清楚、简洁，便于护士识别。参考文献：[6]杨晓韦中国人民解放军第251医院急诊科万方医学网[7]蒋琪霞压疮命名、定义和分期的更新对临床的指导意义8/9/2020压疮的分期—传统分期方法根据临床表现，压疮可分为四期：I淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。8/9/2020压疮的分期—传统分期方法•溃疡期III浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。Ⅳ深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。8/9/2020压疮的分期——国际分期方法（NPUAP1988）NationalPressureUlcerAdvisoryPanel标准分期Ⅰ期:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Ⅱ期:损伤致表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Ⅲ期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Ⅳ期:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等8/9/2020美国补充的分期方法（NPUAP2007）•可疑深部组织损伤期——深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。必须在完成清创以后才能准确的分期。8/9/2020美国补充的分期方法（NPUAP2007）•不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期如果踝部或足跟部的焦痂是稳定的（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）屏障”，不应该被清除。8/9/2020压疮护理新概念•1.伤口测量方法及描述•2.预防压疮误区•3.压疮护理新主张•4.新型辅料的应用参考文献：[8]DanielBAshkanJ.Pressureulcers:Prevention，evaluation，andmanagement[J].AmFamPhysician.[9]邱萍压疮的伤口评估及局部治疗的临床研究进展[J].护理研究。[10]黄永霞沙莎刘薇群湿性疗法在压疮护理研究中的新进展。万方医学网8/9/2020伤口测量方法及描述•测量伤口的方法：1.伤口长宽的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。对于规则伤口，用直尺测量伤口的最大长径及宽径。对于不规则伤口，应根据伤口特殊情况分别测得不同的长、宽径，或根据伤口的特点测一条长径、几条宽径或者测一条宽径几条长径，分别记录。8/9/2020伤口测量方法及描述•2.测量伤口深度的方法：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度为伤口的深度。可以使用无菌棉签、探针、止血钳、镊子、或戴无菌手套的手指深入伤口内，记住与表皮平行点，用直尺测量长度后即为伤口的深度，结痂伤口需去除上面结痂，才可测量深度。8/9/2020伤口测量方法及描述傷口評估測量傷口測量傷口••記錄記錄--長長xx寬寬xx深深((公分公分))頭頭腳腳長長寬寬長長寬寬深深3.测量伤口的潜行、窦道和瘘管的方法：潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴；窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端；瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。三者均为肉眼看不到的深部被破坏的组织。潜行使用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者的头相对应的点视为12点，相反方向为6点，12点与6点相连接，此线的垂直平分线与钟表圆形外圈的交叉点为3点和9点。8/9/2020伤口文字描述法：一例压疮伤口为例•位置：左坐骨大粗隆•大小：15cmX10cmX1cm•潜行：9点至12点钟间，长度1cm