介入性神经放射学

第四节介入性神经放射学一、头颈部疾病的栓塞(一)发展简史：1930年Brooks首先应用肌肉块经导管血管内栓塞治疗外伤性颈A海绵窦瘘60年代末~70年代初Djindjian对颈外A的超选择造影和选择性脊髓血管造影的卓越工作，奠定了欧洲介入神经放射学的基础。1972年Serbinenko用可脱性球囊栓塞AVM成功，从此开辟了介入神经放射学的新领域。一、头颈部疾病的栓塞(二)适应症：①颈A海绵窦瘘(CCF)②头颈及颅内及脊髓AVM③颅内A瘤④高血运肿瘤⑤顽固性鼻出血一、头颈部疾病的栓塞(三)栓塞剂：①明胶海绵②PVA③弹簧圈④可脱性球囊⑤组织粘合剂NBCA胶、TH胶、Onyx胶一、头颈部疾病的栓塞(四)疗效：临时性术前栓塞阻断肿瘤血管，使手术中出血量明显减少，手术顺利。永久性栓塞，使许多以往视为不治或难治之症，如巨大的功能区或手术不能达到的脑脊髓AVM、AVF，颅内巨大A瘤等得到了有效的治疗，使不能手术的变为可手术，使一些以前需要手术治疗的如CCF免除开刀之痛。但应该明确指出，外科手术仍是治疗的基石。基底动脉瘤栓塞鼻咽纤维血管瘤栓塞外伤后硬脑膜AVF栓塞二、颅内恶性肿瘤的灌注治疗(一)历史回顾：1959年Woodhall首先提出向肿瘤供血A直接灌注化疗药物，以提高药物局部浓度1964-70年代末，不少作者进行了动脉注射长春新碱治疗脑恶性肿瘤，但终因药物毒性大、并发症高而未能继续。卡氮芥(BUCN)的问世，使恶性胶质瘤的治疗效果有了进一步提高。BUCN特性：分子小、脂溶性强、能透过BBB。二、颅内恶性肿瘤的灌注治疗(二)动脉内灌注化疗药的三种方法：⒈暂时开放BBB，在眼A近端动脉内给药：先将甘露醇快速滴入。⒉眼A近端动脉内注入亚硝安类药(如BUCN)，可单独或与其他化疗药联合应用。⒊应用球囊导管进行超选择性插管，在眼A远端A内给药，以避免发生眼部并发症。二、颅内恶性肿瘤的灌注治疗(三)疗效：动脉内输入化疗，可使肿瘤局部药物浓度提高，较好的杀伤肿瘤细胞，治疗效果优于静脉内给药。三、闭塞性脑血管病的溶栓治疗(一)影像学研究与溶栓时机的选择：⒈CT扫描：病人一旦发生脑卒中，应首先行CT扫描或加做MRI，以除外血肿或肿瘤，然后立即给予抗凝治疗，以防进一步的血栓形成。发病早期即使高分瓣率的CT，也很难显示低密度的异常区，因此近年来出现了核磁共振灌注成像诊断早期脑梗塞⒉全脑血管造影：可确定部位及发现血管闭塞程度，但不一定都能发现。三、闭塞性脑血管病的溶栓治疗(二)适应症：⒈最新发生的颈内A（＜6h）或椎A(＜12h)颅内段的血栓形成或栓塞⒉最新发生的动脉内膜切除术后血栓形成⒊插管意外造成的血块的栓塞⒋颅内静脉窦血栓形成三、闭塞性脑血管病的溶栓治疗(三)疗效：从目前各家报道情况看，溶栓治疗对血栓形成有一定效果，但还不尽人意。因为影响因素很多，如诊断及治疗的时机、病的状况、有无糖尿病及动脉硬化等疾病。窦汇部位血栓，采用经静脉途径置管于窦汇内溶栓3天后，复查造影见血栓溶解。四、颅内血肿穿刺抽吸(一)适应症：⒈高血压性或外伤性血肿，血肿量6ml以上⒉血肿压迫导致意识障碍者⒊手术危险性大的病人四、颅内血肿穿刺抽吸(二)禁忌症：①血肿量40ml以上者②脑疝③进行性意识障碍④动脉瘤及AVM破裂出血四、颅内血肿穿刺抽吸(三)穿刺抽吸时机：发病24小时后(四)操作技术：⒈选择体表穿刺点：以最大层面为穿刺点⒉穿刺抽吸四、颅内血肿穿刺抽吸(五)疗效：简单易行，无需进行复杂的手术准备，病人痛苦小，治愈率高。随着CT机的普遍应用，使对颅内血肿的观察变的容易，并可注入尿激酶等溶解血块。有的病人穿刺抽吸后2小时瘫痪即显著改善。五、脊柱脊髓AVM的栓塞(一)分类：根据病变部位和形态分⒈椎管内AVM:又分为髓内、髓周及硬脊膜AVM。⒉椎体AVM⒊椎旁AVM。(二)影象学检查血管造影尤其DSA对治疗指导意义甚大，是必不可少的五、脊柱脊髓AVM的栓塞(三)栓塞原则：经过较安全的途径，循序渐进的减慢脊髓A-V间的异常血流，改善脊髓功能，减少出血机会，逐渐形成血栓，最终使AVM栓塞。栓塞剂以固体栓子为宜，如干燥硬膜PVA、GF。目前栓塞已成为治疗脊髓AVM的首先方法。颈动脉狭窄与中风•中风死亡---50万人/年（美国）---130万人/年（中国）•中风患病---500-700万人（中国）•中风危害---1/3死亡，1/3残疾•中风死亡---病因第1-3位•中风病因---颈动脉狭窄占1/3颈动脉狭窄与中风发生危险•狭窄75%---第1年1.3%•狭窄75%---第1年10.5%---第5年30-37%•狭窄70-90%合并脑缺血症状者---第1年26-28%•狭窄70-90%合并发生脑卒中者---59%病例5年内复发颈动脉狭窄诊断与评价•影像检查方法echo-dopplerCTAangiography颈动脉狭窄的治疗•药物治疗---抗凝治疗，效果不肯定•外科治疗---endarterectomy，standard？美国手术病例13万/年•PTA+stent(CAS)---与外科比较优势如何？---适应症是否相同？---最佳技术如何？---是否需要脑保护？如何保护？---支架是否必须？那种最佳？外科endarterectomy•NASCET研究（1991）---559例，狭窄70%---2年中风风险由26%降至9%---严重中风与死亡由13.1%降至2.5%---只对50%狭窄有益---围手术期中风与死亡5.8%外科endarterectomy•ECST研究（1991）---778例，狭窄70%---3年内科治疗，中风风险16.8%---手术治疗后，中风风险2.8%---对70%狭窄有益---围手术期中风与死亡率为7.5%外科endarterectomy•1994报道ACAS1662例研究结果60%狭窄，5年随访---内科治疗，中风10.6%---手术治疗，中风4.8%---围手术中风与死亡2.3%外科endarterectomy•术者依赖性强：中风与死亡报道5.6-16.8%•1971-1982年全美围手术死亡2.8%•禁忌症严格---年龄79---患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5年---6个月内发生过心绞痛、心梗---患瓣膜病、心律失常由栓子脱落危险---1个月内有大手术史---已做过该手术者颈动脉PTA+stent•首例PTA：Mathias1979年•首例PTA+stent:Mathias1989年•至1997.12.全球24个医疗中心统计(wholey)---病例2591（62%有症状），支架2616个（96-97增速54%，预计99年底6000例）---Palmaz，Wallstents各占47%（1233个）---技术成功（残余狭窄30%）98.8%---支架变形（6个月）Palmaz24个（1.9%）---并发症：5.06%（死亡1.08%）---再狭窄6个月2.85%，一年6%(狭窄50%）颈动脉PTA+stentMichael98年综述：文献报道2001例--技术成功98.6%1月内并发症Stroke:minor3.05%major1.25%1月内死亡率1.30%6个月再狭窄率4.81%颈动脉PTA+stentHenry1999报道205例：3年primarypatency96%secondarypatency99%并发症4.9%（TIA4,stroke6例）颈动脉PTA+stent•适应症：狭窄70%，有或无症状;狭窄两侧压差大于或等于10毫米汞柱。•禁忌症：相对，环型或马蹄型钙化•术前完善检查---心肝肾等重要器官功能---颅内外血管colordoppler评价---spiralCT颈动脉PTA+stent---操作技术•入径：股动脉、颈动脉、腋肱动脉•股动脉操作（传统2步法）---4-5F导管造影（H1、H3、Simmons2、3）---导丝先入ECA（超滑导丝--超硬导丝）---90cm长鞘或guiding至CCA（分叉下2-3cm）---全面造影评价、测量---PTA+stenting颈动脉PTA+stent---操作技术•经股动脉（不用guiding法）---造影导管在CCA造影---0.018/0.021/0.035导丝越过狭窄---换球囊导管预扩或直接上Wallstent输送器---stenting---造影评价---必要时后扩张颈动脉PTA+stent---操作技术•通过狭窄技术---导丝014、018、035---球囊：monorail、coaxial（冠脉、外周）直径4、5、6，长度20-40mm•stenting技术---roadmap---预扩张：Palmaz等球囊膨胀式支架---后扩张：Wallstent自膨式支架（除外重度狭窄）颈动脉PTA+stent•Wallstent支架---柔韧性好---不易塌陷---低凝血性---网眼细小---直径可变---自膨式释放•Palmaz、Jostent---支撑力强---定位准确---球囊扩张释放---collapse？颈动脉PTA+stentmedication•阿托品0.5-1mg,防止心动过缓•心痛定5-10mg，防止血管痉挛•术中肝素5000-10000iu，抗凝•术后肝素10-15iu/minx48hrs•阿斯匹林、Ticlopidine各0.25/dx30颈动脉PTA+stent并发症与防治•Dissection：单纯PTA5%，thankstostent•动脉痉挛：Nimodipine200µg+10ccNS•心动过缓：1mg阿托品,PTA前5分钟iv.•动脉瘤、出血、残留狭窄：球囊、支架使用不当造成•栓塞并发症（5-10%）：脑保护技术，溶栓术颈动脉PTA+stent并发症与防治•溶栓术---预防：r-TPA20mgor尿激酶30万uICA---支架内急性血栓形成或---发生脑栓塞时：r-TPA40mgor尿激酶100万u（半量ICA，半量超选接近血栓部位）颈动脉PTA+stent并发症与防治•脑保护技术---远端球囊阻断、抽吸+冲洗技术1耐受？2/50不能，对侧ICA堵塞？2阻断时间？3ECA闭塞与危险吻合问题---远端filter装置颈动脉PTA+stent小结•成功率高，并发症与近期再狭窄率低•比外科适应症更广•仍需长期疗效随访•脑保护与支架技术--未来研究重点•发展前景乐观，象冠脉支架一样普及？双颈内动脉起始段硬化狭窄-A