髋关节普通X线片解读与其在髋关节发育不良和髋关节撞击综合征诊断中的意义

. 468 .中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第５期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5髋关节普通Ｘ线片解读与其在髋关节发育不良和髋关节撞击综合征诊断中的意义张洪　罗殿中　马云青　张伟佳作者单位：100048，解放军总医院第一附属医院骨科关节与运动医学病区doi:10.3969/j.issn.1671-1971.2011.05.011. 专题综述 .在我国，髋关节发育不良引发的髋关节骨关节炎的发病率很高，是仅次于股骨头缺血坏死的非创伤性髋关节病变的第二大主要原因[1]。近年来，随着对髋关节骨关节炎病因学研究的不断深入，对髋关节撞击综合征(femoral acetabular impingement，FAI)的临床和影像学的研究也在受到骨科医生的重视。由于上述两种疾病好发于年轻人，致病原因均与髋关节的形态异常有明确的关系，早期发现和早期治疗对改善关节功能，预防和推迟髋关节骨关节炎的进展意义重大。尽管目前各种影像学技术发展很快，在影像学中普通Ｘ线片无疑仍然是最基本和最重要的检查和诊断手段。通过不同位置的普通髋关节Ｘ线片我们完全能够对发育性髋关节发育不良和髋关节撞击综合征做出正确的诊断。因此，本文将系统描述髋关节发育不良和髋关节撞击综合征的Ｘ线片的特征性改变和诊断标准，希望对提高骨科医生对上述疾病的诊断和治疗水平，避免漏诊和误诊有所帮助。同时必须强调对上述疾病的诊断必须在病史和临床体检的基础之上再配合Ｘ线片的特征性改变才能得到正确的结果。一、普通髋关节Ｘ线片的拍摄方法和解读1. 骨盆前后位Ｘ线片(anteroposterior pelvis，AP)：拍摄方法：患者取仰卧位，双下肢内旋15°以抵消股骨的前倾。Ｘ线管球与检查床垂直，至胶片的距离应为120cm。十字瞄准器应对准耻骨联合上缘至双侧髂前上棘连线间的中点[2] (图1)。解读：(1)确定骨盆Ｘ线片是否有异常的倾斜和旋转：标准位的骨盆前后位Ｘ线片是观察髋关节各项测量指标是否正常的基准。不标准的Ｘ线片则无法测量和判断髋关节是否存在异常。常用的判断方法包括：尾骨尖是否正对耻骨联合；两侧泪滴、闭孔及髂骨翼是否对称；耻骨联合上缘至骶尾关节中点的垂直距离或尾骨尖至耻骨联合上缘的距离是否在正常范围内。其中，测量耻骨联合上缘与骶尾关节中点的垂直距离是判断骨盆倾斜的最可靠方法。因为在骨盆前后位片上，耻骨联合上缘与骶尾关节间的距离与骨盆倾斜度显著相关[3]。在放大率为115%的条件下，此距离在男性应在40～55mm，在女性应在25～40mm[4]，或尾骨尖至耻骨联合上缘的距离为1～3cm2 (图2)。(2)髋臼的倾斜程度：Tönnis臼顶倾斜角[5]：测量时需要经过臼顶负重区硬化带的内下缘画两条直线：一条经过臼顶外缘，另一条与骨盆水平轴线平行(可平行于骶髂关节最下方的连线，或垂直于骨盆纵轴的线，或平行于泪滴间的连线)，两条线之间的夹角即为Tönnis臼顶倾斜角(图3)。正常值：0°～10°。＞10°可考虑为髋关节发育不良，角度越大髋关节的稳定性越差；＜0°说明髋臼有过度覆盖的倾向，与钳夹型FAI有关。髋关节外侧CE角(lateral center-edge angle，LCEA或center-edge angle of Wiberg[6])：根据Wiberg的描述，在骨盆前后位Ｘ线片上，Ｃ点定义为股骨头的中心，Ｅ点为髋臼最外侧处。经过Ｃ、Ｅ两点的直线与身体中线的平行线之间的夹角即为LCEA。Ogata等[7]定义了一种新的测量方法，即取髋臼侧软骨下硬化带的外缘为Ｅ点(图4)。正常值：＞25°。＜20°即可诊断髋关节发育不良。但是若LCEA＞45°则说明髋臼有过度覆盖的倾向。(3)髋臼的深度：髋臼过深与FAI的钳型关系密切。判断髋臼是否过深以及股骨头是否过度内. 469 .中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第５期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5陷的参照线为髂坐线；在骨盆前后位Ｘ线片上，正常髋关节的臼底线位于髂坐线的外侧。深髋臼(Coxa profunda)[8]时，髋臼窝底内移，与髂骨坐骨线接触或重叠(图5A)。当股骨头向内移位与髂骨坐骨线重叠时(图5B)，则称为髋臼内凸(protrusio acetabuli)[9]。(4)髋臼前倾角的变化：观察髋臼前倾角的变化的前提是清晰标准的Ｘ线片。骨盆出现前倾和后倾以及左右旋转都将影响对髋臼前倾角变化的判断。在标准位骨盆前后位Ｘ线片上首先要找到髋臼的前壁和后壁(图6B)：正常髋臼前壁覆盖1/3的股骨头，后壁覆盖1/2的股骨头。髋臼前壁突出或后壁缺损均可造成髋臼后倾，前者髋臼前方过度覆盖，后者髋臼后方覆盖不足。前者因前壁突出，髋臼前缘在上半部分位于后缘的外侧，因而在Ｘ线片上呈现出“交叉”征(图6A)，或称“8”字征。后者因后壁缺损，髋臼后缘位于股骨头中心的内侧，称为“后壁”征。“交叉”征对于发现前倾角小于4°的髋臼具有95%的敏感度和96%的特异性[10]。坐骨棘明显突出在骨盆内也被认为是髋臼后倾的征象之一[11]。但髋臼后倾或前倾的确切程度需要CT扫描定量测量。(5)髋关节中心位置：在骨盆前后位Ｘ线片上，髋关节中心的位置可以被分为“外移”或“没有外移”。在115%放大率的基础上，如果股骨头内侧缘距离髂坐线超过10mm，说明股骨头中心外移，多见于髋关节发育不良的患者。反之，如果＜10mm说明股骨头中心没有外移(图7)。(6)股骨头与髋臼的吻合关系：Yasunaga形合度分型[12]。对于发育不良的髋关节，股骨头与髋臼之间的吻合程度对治疗方法的选择、手术效果的判断，以及预后的评价有着重要的价值。Yasunaga根据股骨头与髋臼的吻合程度将髋关节分成四类(图8)：(1)极好：髋臼负重面和股骨头的曲率半径几近相等，关节间隙均匀对称；(2)好：髋臼负重面和股骨头的曲率半径虽然不同，但关节间隙基本正常；(3)一般：指髋臼负重面和股骨头的曲率半径不等，关节间隙部分狭窄；(4)差：髋臼负重面与股骨头之间形合度很差，部分关节间隙消失，关节软骨磨损严重。图1　骨盆正位Ｘ线片拍摄体位图2　正常骨盆正位Ｘ线片A：示意图；B：Ｘ线片图4　WibergCE角的测量方法图３　髋臼倾斜角的测量方法AB. 470 .中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第５期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5(7)申通氏线的测量(Shenton’s line)：用于观察髋关节是否存在半脱位(图9)。(8)髋关节骨关节炎的严重程度分级：髋关节骨关节炎的分级方法中，最常用的是Tönnis分级法５：在骨盆前后位Ｘ线片上，０级为无OA征象；１级为股骨头和髋臼的硬化增多，关节间隙轻度狭窄，并且关节边缘轻度唇形变；２级为股骨头或髋臼出现小的囊性变，关节间隙中度狭窄，并且股骨头中度变形；３级为股骨头或髋臼出现大的囊性变，关节间隙严重狭窄或消失，股骨头严重变形，大量骨赘增生。2. 髋关节功能位片(髋关节外展骨盆前后位片)(Functional view)：拍摄方法：与拍摄骨盆前后位Ｘ线片方法相同，区别在于患者双下肢伸直位外展20°～40°并15°位内旋。解读：髋关节功能位片主要应用于髋关节发育不良患者在髋臼周围截骨手术前来预测和确认手术后的髋臼于股骨头的对应关系。如果功能位上头臼对应关系不良则是截骨手术的禁忌表现(图10)。3. 髋关节假斜位片[13] (Lequesne false-profile 图8　Yasunaga形合度分类示意图图5　A深髋臼；B：髋臼内凸AB图7　在骨盆前后位片上对股骨头外移和上移程度进行评估图6　A：髋臼后倾时可出现“交叉”征；B：髋臼正常前倾时，“交叉”征阴性图9　骨盆前后位Ｘ线片提示双髋发育不良Shenton线连续，右髋Shenton线中断半脱位AB极好 好 一般 差. 471 .中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第５期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5Dunn view)拍摄方法：患者仰卧位，髋关节屈曲90°，外展20°，下肢中立位(图14)。十字瞄准器对准髂前上棘连线与耻骨联合之间的中点，Ｘ线管球与桌面垂直并与片盒的垂直距离应为100cm。屈髋45°外展20°侧位片与上述方法相同，仅髋关节从屈曲90°位改为45°位，以利于股骨头颈交界处不同角度条件下的清晰显露。(3)髋关节蛙式侧位片(Frog-leg lateral view)拍摄方法：患者仰卧位，患髋外展45°并外旋位，患侧膝关节屈曲90°，患侧足跟应紧贴对侧膝关节。十字瞄准器对准髂前上棘连线与耻骨联合之间的中点，Ｘ线管球与桌面垂直并与片盒之间的垂直距离应为100cm (图15)。解读：股骨头的圆度：FAI时由于股骨头颈处的骨性增生造成股骨头的圆度变化。由于病情严重程度的不同，增生骨的波及范围会有很大的差异。髋关节不同位置的Ｘ线片恰恰能够显示股骨头颈交view)拍摄方法：患者站立位，患侧贴近片盒，骨盆与射线的角度为65°(图11)。患侧足的角度与片盒平行，十字瞄准器对准患侧髋关节中心。射线管球与片盒的距离约为100cm。如果拍摄角度正确，片上双侧股骨头之间的距离应该等于1～2个股骨头的直径。解读：Lequesne骨盆假斜位Ｘ线片用于评估股骨头的前方覆盖情况和前方前倾角(anterior center-edge angle，ACEA)的大小。在false-profile位Ｘ线片上，首先经过股骨头的中心作一垂直线，然后经过股骨头的中心和髋臼的最外缘作一直线，两直线间的锐角即为前CE角(图12)。ACEA的正常值为＞20°。4. 髋关节侧位片髋关节侧位片主要用于FAI“凸轮型”的患者观察股骨头颈交界处不同位置的骨性凸起。“凸轮型”病理改变多位于股骨头颈交界处的前外侧，病变范围差异很大。因此需要拍摄不同位置的侧位片，通过不同的旋转角度观察不同的头颈交界位置的骨性变化，并需要多个位置Ｘ线片的综合分析才能作出诊断。在FAI的诊断中常用的髋关节侧位片有：(1)髋关节穿桌侧位Ｘ线片[14] (Cross-table lateral view)拍摄方法：患者平卧位，患侧下肢伸直内旋15°位，中立位，外旋15°位，对侧髋关节和膝关节屈曲80°以上。Ｘ线管球与桌面平行并与患侧下肢成45°角，十字瞄准器对准髋关节中心。对于体形肥胖的患者可以使用滤线器以增加片子的清晰度(图13)。(2)屈髋45°或90°外展20°侧位片2 (45°or 90°图10　髋关节外展位骨盆前后位Ｘ线片图11　骨盆65°斜位Ｘ线片(FalseProfile位)A：示意图；B：Ｘ线片图12　Lequesne前CE角的测量方法AB. 472 .中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第５期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5体位常为侧卧位)，45° Dunn位显示为1∶00处，蛙式侧位显示为2∶00处，而穿桌侧位片中立位显示为3∶00处(图16)。用Mose同心圆测量模板可对股骨头圆度进行评估[15] (图17)。测量时，分别在股骨头轮廓的内侧和外侧找到与股骨头最适合的同心圆，测量两同心圆的半径差＜2mm为匀称的股骨头；大于2mm为不匀称股骨头。阿尔法角[16] (Alpha angle)：Alpha角的测量方法为经过股骨头中心向股骨头开始失去圆度的点作直线，该直线与股骨颈轴线构成的夹角即为alpha角(图18)。一般认为55°以下为正常，Alpha角增大时提示凸轮型(cam)型撞击。头颈偏心距率[17] (head-neck offset，HNOR