ICU教学护理查房

急性肾功能不全患者行CRRT教学查房一查房记录时间：2014.03.2015：00地点：ICU病房查房种类：护理教学查房查房病人：ICU—3床诊断：糖尿病.高血压.肾功能不全参加人员：护士长、主管护师、责任护士、护师、护师查房者：刘蓉病区护士长介绍：二查房准备1学生进入科室时即发给本科实习计划，其中有教学查房的病种及查房的时限。2查房的前三天，带教老师将确定的病种及病人告知学生，使参加该病人教学查房的全体学生，能在了解病人，了解病情，了解该病种相关知识的基础上，参加此次教学查房。3所查病人的责任护士与责任护生准备关于病人病情资料。4查房前20分钟，准备好病人的病例资料，查房的相关用品三查房程序按顺序进入病房1、查房者与病人沟通查房者：“窦大爷您好，昨晚睡的怎么样？感觉好吗？”窦大爷：睡得还行。查房者：我们现在对您CRRT护理情况进行教学查房，我们要对您患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论及了解，以便我们能好地了解您的病情，对您进行护理，希望您能配合，时间不会太长，大约在20-30分钟，查房期间，如果您有任何不适，请及时告诉我们，您看可以吗？窦大爷：“好的。”2、查房者与参加查房的护理人员沟通各位老师、同学们下午好，现在我们要对窦大爷的护理情况进行教学查房，通过查房对病人病情及护理情况进一步了解，复习肾功能不全护理相关知识，了解责任护士、护生对病人现存护理问题及护理措施的落实情况，现在请责任护士王宁云介绍病人病情及护理情况。3、责任护生报告病例：姓名:窦文田，性别:男年龄:76岁因“间断性恶心、呕吐伴咳嗽、咳痰气喘半月”于2014年01月13日11时入住消化内科。入院情况：患者半月前无明显诱因下出现恶心、干呕，无明显规律，与进食无关，无呕吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活动后气喘明显，全身乏力、纳差，症状进行性加重，遂来我院就诊，由门诊拟“胃炎”收治入院。平素体质较差。2009年诊断为“肺结核”，抗核治疗后因出现气管狭窄给予气管支架置入治疗，症状缓解，4年来间断出现咳嗽、气喘。“高血压”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用诺和灵30R控制血糖。有“阵发性房颤”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。于2014年3月10日10点50分转我科，入院查体：体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压200/100mmHg，发育正常，扶入病房，神志清。全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，未见肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murhy征阴性。肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。双下肢无浮肿。神经系统未查及异常。辅助检查：血气分析（2014-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝两对半、梅毒、抗HIV、抗HCV（2013-12-20，本院）：均阴性。转入时诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病-心功能失代偿期4.陈旧性支气管结核5.支气管支架植入术后6.高血压3级，极高危组7.2型糖尿病8.冠状动脉粥样硬化性心脏病9.阵发性心房纤颤10.前列腺增生11.肾功能不全下一步诊疗计划：入科后予以心电监护、据患者痰培养及药敏试验回馈抗感染治疗，继续予以止咳、平喘、舒张支气管、降压、抑酸护胃、改善心功能、控制血糖等对症治疗，患者有血液净化指征，予行血液透析治疗。患者病情重，予告病重。病人存在以下护理问题：根据以上患者病情，患者护理计划如下：常见的护理问题有：1体液过多；2焦虑；3营养失调：低于机体需要量4自理缺陷；5有皮肤完整性受损的危险6潜在并发症--高钾血症7潜在并发症--急性肺水肿；8潜在并发症--出血。1、体液过多【相关因素】肾小球滤过率降低。【主要表现】全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。尿少。胸水或腹水，气促，不能平卧。【护理目标】维持正常液体量、皮下水肿消退、尿量增加。【护理措施】限制摄入：水：前一日尿量再加500ml。钠：每日不超过3g。钾：尿少者严格限制钾的摄入。监测体重每日2次。准确记录24h出入水量。遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用。尽量避免肌肉或皮下注射。遵医嘱于血液净化。【重点评价】病人水肿消退情况。尿量。体重的变化。2、焦虑【相关因素】疾病的影响，对医疗费用的担心【主要表现】情绪不稳，心情紧张。【护理目标】患者情绪稳定，自述焦虑缓解【护理措施】为病人安排的活动内容，原则上要简单、轻松、有趣味性。注意一定要考虑病人的兴趣爱好和病人的焦虑程度。向病人讲述该病的有关知识，并提供书面材料及真实的信息。护理人员应给予理解和同情，关心和体贴病人。协助病人自理，可与同种病人进行交谈沟通，以相互帮助，共同承担对疾病的各种痛苦。经常同病人一起回顾已经取得的进步以增强病人战胜疾病的信心。指导病人保持正常的人际关系，联络家属对病人多加关心和照顾，使病人感受到被爱与爱同样的生存的价值。为病人详细讲解医疗费用明细，解除不必要担心。【重点评价】患者情绪3营养失调：低于机体需要量【相关因素】消化道症状严重。肾脏内分泌功能丧失，缺乏促红细胞生成素引起肾性贫血。【主要表现】恶心、呕吐，饱胀，便秘。面色苍白无华，头发枯黄，指甲无光泽，Hb110g/L。红细胞数量低于正常。【护理目标】病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。【护理措施】合理饮食：①主食以淀粉为主保证热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。不能进食者遵医嘱静脉补充营养。监测红细胞、血红蛋白每周1次。监测体重每日1次。按医嘱补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。【重点评价】病人的营养状态，血红蛋白、红细胞等。4自理缺陷慢性疾病身体虚弱。慢性骨病。【主要表现】活动后心悸、气促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。骨折。【护理目标】病人生活所需得到满足。【护理措施】协助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。常用药物和用物放在病人易取的地方。保持病人床单位及衣服清洁。病人外出有专人陪护，不能行走的坐轮椅或推车。按时巡视病房，及时接应红灯。【重点评价】病人生活需求是否满足。床单位是否清洁。5有皮肤完整性受损的危险【相关因素】晚期是肾病引起的浮肿。末梢神经病变。【主要表现】表皮变薄、张力增加。瘙痒。【护理目标】病人皮肤保持完整。【护理措施】当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。当病人使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。【重点评价】病人皮肤是否完整。6、潜在并发症--高钾血症【相关因素】肾小球滤过率降低。酸中毒。摄入过多。【主要表现】恶心呕吐，手麻，心率变缓。心电图改变：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。【护理目标】血清钾在正常范围。【护理措施】严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件者可行床旁心电监护。提供低钾饮食。不输库存血，及时纠正酸中毒。发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在6.0mmol/L以上者，立即遵医嘱做如下处理：静脉给钙剂或5%苏打。静脉给高渗糖水加胰岛素。联系血液透析。【重点评价】有无高血钾的症状及体征。7、潜在并发症--急性肺水肿【相关因素】体液过多。输液速度过快。【主要表现】呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰。双肺满布湿罗音。脉搏增快。【护理目标】病人不发生急性肺水肿。病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。【护理措施】严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。备齐急救药品及物品。经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生，同时做好如下处理：协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。高浓度给氧。给心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。【重点评价】是否出现了急性肺水肿。出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理。8、潜在并发症--出血【相关因素】。血液透析穿刺处包扎过松。【主要表现】血液透析穿刺处敷料渗血。【护理目标】病人不出现出血。出现出血能被及时发现和处理。【护理措施】透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血情况。应激止血措施：熟练包扎技巧。掌握肢体动脉指压法止血方法。常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。监测血压、脉搏并观察大便颜色。防止机械损伤，以免引起出血不止。【重点评价】有无出血。发生出血时能否被及时发现和处理。查房者：今天的护理查房可以使大家对CRRT治疗及护理有一个认识。责任护士对该病人的护理诊断明确、护理措施得当，希望在以后的查房中，大家再接再厉，积极主动发言，师生互动，和病人进行有效沟通。窦大爷为了不影响您的休息，对您的下一步护理的讨论我们将在办公室进行，谢谢您的配合。四回办公室讨论总带教：下面我们来复习下肾功能不全及CRRT相关知识：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。中心静脉置管的定义;使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作和治疗手段.无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房.系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.急性肾功能衰竭:是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧降低以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。2、查房者提问：中心静脉穿刺后常见并发症?护师：1、穿刺部位出血及血肿2、静脉炎3、导管移位或脱出4、静脉血栓形成5、空气栓塞6、折管7、导管败血症3、查房者问：高血压分级责任护生回答：一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下。130～139/85～89mmHg为临界高血压，为正常高限；140～159/90～99mmHg为高血压I期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；160～179/100～109mmHg为高血压Ⅱ期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态；180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。4、查房者问：肾功能不全的饮食要点？护师孙答：至关重要——热量：主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等，脂肪也能提供部份热量，素油不加限制。适量而止——磷：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。无可代替——蛋白质：当血肌酐为170～440umol/L时，蛋白质的进食量以每日每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1.5克蛋白质。当血肌酐超过440umol/L时，蛋白质的摄入