烧伤病人的诊治

1烧伤（BURNS）2学习内容1、第一节：热烧伤（重点掌握）2、第二节：电烧伤、化学烧伤和冷冻伤（一般了解）3、第三节：咬螫伤（自学内容）3热力烧伤THERMALINJURY4问题：1、什么是烧伤？2、烧伤是如何发生和发展的？3、如何诊断？4、如何治疗？5什么是烧伤•概念：由热力引起的组织损伤——烧伤•1、热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属•2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深层组织•3、损伤：局部损伤：渗出、坏死•全身损伤：1）脱水休克（shock）•2）全身感染（infection）•3）营养不良（malnutrition）•4）多器官损伤(MODS)6一、伤情判断（Diagnosis）烧伤面积(Estimateofburnarea)烧伤深度(Judgmentofburndepth)是否合并呼吸道损伤(Inhalationinjury)7烧伤面积的计算(Estimateofburnarea)概念是指皮肤烧伤区域占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA）的百分数意义判断烧伤病人严重性的依据。抗休克治疗的依据。8烧伤面积的计算方法Assessingsize•1.中国新九分法(ChineseWay/Roleofnine)•2.手掌法(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)9中国新九分法(ChineseWay/Roleofnine)•以人全身体表面积为100%，将身体各自然部位的面积所占的百分比近似值，划分成若干个9%。即头颈部占体表面积9%(1×9%)，每一上肢占9%(双上肢2×9%)，躯干(含会阴1%)占27%(3×9%)，双下肢(含臀部)占46%(5×9%+1%)，共为11×9%+1%=100%(如图所示)10表1中国新九分法部位占成人体表%占儿童体表%头部发部39+(12-年龄)面部39颈部3双上肢双上臂79×2双前臂69×2双手5躯干躯干前139×3躯干后139×3会阴1双下肢双臀5*9×5+1-(12-年龄)双大腿21双小腿13双足7**成年女性的臀部和双足各占6%9×5+111图1成人体表各部所占%示意图•3个3•5，6，7•13，13，5+1•7，13，2112小儿烧伤面积测量•1、头大：烧伤面积＝9+（12－小儿年龄）•2、下肢短:烧伤面积＝46－（12－小儿年龄）13烧伤面积测量——手掌法(Palmmethodforestimationburnsurfacearea)不论年龄或性别，将患者手的五指并拢，单掌面积大约为本人身体体表面积的1%，这种方法对小面积烧伤的估计，较为方便。在估计大面积烧伤时，可与九分法结合应用。•患者手掌＝1％14图3面积计算——手掌法15烧伤深度判断（三度四分法）Assessingdepth•1、Ⅰ度烧伤Firstdegreeburns•2、浅Ⅱ度烧伤Superficialpartial-thicknessburns•3、深Ⅱ度烧伤Deeppartial-thicknessburns•4、Ⅲ度烧伤Full-thicknessburns/Thirddegreeburns16图4热烧伤深度分度示意图171、层次：仅伤及表皮层，生发层完好2、感觉：轻痛3、外形：皮肤红斑，轻度红肿疼痛，有不同程度的感觉过敏4、预后：1周内（多为4~5天）愈合，无疤痕烧伤深度的识别：Ⅰ°烧伤((Firstdegreeburns)18Ⅰ度烧伤（Firstdegreeburns）19烧伤深度的识别：浅二度烧伤(Superficialpartial-thicknessburns)1、层次：伤及真皮浅层，部分生发层完好2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：皮肤大水泡，基底红润4、预后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改变20浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）21浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）22热油烫伤23浅Ⅱ°烧伤（Superficialpartial-thicknessburns）24烧伤深度的识别：深二度烧伤（Deeppartial-thicknessburns）1、层次：伤及真皮深层、有皮岛残留2、感觉：痛觉减退3、外形：有大小不等的水泡，基底红白相间或苍白，可见网状栓塞的毛细血管4、预后：3～5周愈合、疤痕明显25←深Ⅱ°烧伤（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°部分Ⅲ°（Deepdegreeburns）→26深Ⅱ烧伤Deeppartial-thicknessburns27深Ⅱ°烧伤（Deeppartial-thicknessburns）28烧伤深度的识别：三度烧伤（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns)1、层次：伤及皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼2、感觉：疼痛消失、感觉迟钝3、外形：焦痂呈皮革样变，创面干燥，可见树枝状栓塞的皮下血管4、预后：大部分创面需植皮愈合29Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)30←Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)Ⅲ°烧伤（Full-thicknessburns)→31烧伤后创面感染，进一步加深成Ⅲ°创面32轻度烧伤(Milddegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积≤9%中度烧伤(Moderatedegreeburns)：Ⅱ°烧伤面积10%~29%，或Ⅲ°烧伤面积＜10%重度烧伤(Severedegreeburns)：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ°烧伤面积10%~19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤(Majordegreeburns)：烧伤总面积≥50%；或Ⅲ°烧伤面积≥20%；或已有严重并发症。•注意：烧伤面积计算及严重性分度不包括Ⅰ度烧伤面积烧伤严重性分度(Degreeofburns)33致伤因素：热力化学物质：局部腐蚀全身中毒诊断现场相对密闭呼吸道刺激症状口鼻周有深度烧伤吸入性损伤(Inhalationinjury)34二、烧伤的病理生理和临床分期•休克期Acutehumorexudationstage(Shockstage)：伤后3小时最为急剧，8小时达高峰，持续36~48小时。•感染期(Infectiousstage)：水肿回收期；伤后2~3周，组织广泛溶解阶段。•修复期(Rehabilitationstage)：浅度烧伤自行修复；深Ⅱ°烧伤上皮岛状融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。35三、治疗原则（Treatment）•小面积浅表烧伤：清创、保护创面。•大面积深度烧伤：1.早期纠正休克，维持呼吸道通畅；2.早期切除坏死组织，植皮覆盖；3.防治多内脏功能障碍；4.重视形态、功能的恢复。36目标：尽快消除致伤原因，脱离现场，进行危及生命的救治措施。1.迅速脱离热源2.保护受伤部位3.维护呼吸道通畅4.其它救治措施四、现场急救、转送与初期处理(Emergencytreatment,transportationandprimarytreatment.)37P↑，脉弱,心音低弱脉压变小，Bp↓呼吸浅、快尿量减少口渴难忍烦躁不安肢端凉，畏冷Hct↑、低血钠、低蛋白、酸中毒五、烧伤休克（Shock）临床表现与诊断（Clinicalfeature）38烧伤休克的治疗Fluidresuscitation•补多少•补什么•怎么补39烧伤休克补液（补多少、补什么）第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液（补什么）中、重度2:1同左特重1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左40烧伤输液原则（怎么补）•1、先快后慢（第一个八小时输入脱水量的1/2和生理需要量的1/3,剩余液体后16小时输入）•2、先晶后胶再水、交替进行•3、注意酸碱和电介质平衡•4、根据尿量调节输液速度和总量411.每小时尿量：成人＞20ml/h，小儿＞1ml/Kg。2.病人安静，无烦燥不安。3.无明显口渴。4.脉搏、心跳有力，P＜120次/分。5.收缩压＞90mmHg，脉压＞20mmHg。6.呼吸平稳。抗休克期的观察指标421.性格改变。2.体温骤升或骤降，波动幅度较大。3.心率加快。4.呼吸急促。5.创面骤变。6.白细胞计数骤升或骤降。六、烧伤全身性感染(Systemicinfectionofburns)诊断431.及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜屏障。2.正确处理创面。3.抗生素的选择和应用。4.营养支持，纠正水电解质紊乱，维护脏器功能。防治（Anti-infection）44•Ⅰ°烧伤：无需特殊处理，自行消退。•浅Ⅱ°烧伤：水疱皮完整，保留；水疱皮已破，包扎。•深度烧伤：外用抗菌药物，早期手术并植皮（Skingrafting）。七、创面处理（Woundtreatment）45烧伤创面暴露疗法(Exposure)46烧伤创面暴露疗法(Exposure)47烧伤创面包扎疗法(Dressing)48深Ⅱ度烧伤创面削痂(TangentialExcision)49八、植皮术(Skingrafting)1.刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层，厚度约0.15~0.25mm。用滚轴刀取皮。游离皮片移植50足部肉芽创面刃厚植皮(Freeskingrafting)51大面积Ⅲ°烧伤的植皮术⑴大张异体皮开洞嵌植自体（右图）⑵自体微粒植皮⑶网状皮片移植术522.中厚皮片：表皮和真皮的1/2~1/3，厚度约为0.3~0.6mm。用鼓式取皮机取皮。533.全厚皮片：包括皮肤全层，还有可包括真皮下浅层血管网的超厚皮片。可以用手术刀取下。皮瓣移植(Flap)适用于修复软组织严重缺损，肌腱、神经、血管裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。包括带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类。541.带蒂皮瓣有血供的皮肤与皮下组织形成，有蒂与供皮区相连。①单纯皮瓣②岛状皮瓣③肌皮瓣552.游离皮瓣移植将一块完全游离的自体皮瓣，通过显微外科手术，将皮瓣的动脉、静脉吻合于缺损区的动脉、静脉，以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流。56烧伤治疗小结•1、抗休克休克•2、局部治疗：1）换药2）植皮•3、抗感染•4、营养支持•5、器官保护57电烧伤和化学烧伤Electricalandchemicalburn58电烧伤表现Electricalburns1、局部损伤：入出口损伤、深部损伤夹心状损伤、进行性损伤2、全身：1）脱水休克、感染、肾衰、溃疡、营养不良2）心肺骤停、昏迷3）急性肾衰59右上肢电烧伤后截肢60胸壁电烧伤61电烧伤治疗•1、现场抢救——心肺复苏•2、创面处理：清创/减张/修复•3、输液——抗休克（输液量较一般烧伤要多）•4、抗感染：抗菌/抗破/防厌氧菌•5、防治急性肾衰:补碱/利尿（每小时尿量50ml）•6、脏器保护62化学烧伤Chemicalburns•化学物质----------局部损伤+全身中毒1、酸烧伤：蛋白凝固、不易脱痂2、碱烧伤：皂化脂肪、深部渗透3、磷烧伤：火焰烧伤、磷中毒63化学烧伤治疗•1、大量清水冲洗创面，禁用中和剂•2、特殊用药:酸烧伤、碱烧伤、磷烧伤•3、创面治疗：换药、植皮•4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护64浓硫酸烧伤65学习重点及难点•1、烧伤深度和面积判断。•2、烧伤补液治疗。•3、烧伤创面处理和并发症治疗。66课堂练习•临床案例：•女孩、2岁、15公斤•开水烫伤颈部、背部、双上肢2小时•口渴明显、无尿•P140次/分、R26次/分、Bp80/40mmHg•神倦、四肢冷•要求1、诊断：深度、面积、并发症•2、治疗：第一个24小时的输液方案67ＴＨＡＮＫＹＯＵ