方剂学第七章表里双解剂

*组成：解表药+泻下药、清热药、温里药等。*作用：表里双解、内外同治。—体现汗法与下法、清法、温法同用。*治证：表里同病之证。一.概念：二、分类与适应证：1.解表清里剂—用于表邪未解，里热已炽之证。—葛根黄芩黄连汤。2.解表温里剂—用于表邪未解，又有里寒之证。—五积散。3.解表攻里剂—用于外有表邪，里有实积之证。—大柴胡汤、防风通圣散。三、使用注意1.凡属表里同病之证方可使用。2.辨别表证与里证的寒热虚实属性而选择相应的方剂以治疗。3.权衡表、里证的轻重缓急而施治。葛根黄芩黄连汤（《伤寒论》）【组成】葛根半斤甘草炙，二两黄芩三两黄连三两【用法】原方四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。太阳表证未解，热陷阳明之热利证。表证未解，里热已成—身热（微寒），口渴，脉数（滑数）；热迫阳明—下利臭秽、肛门灼热；邪热内扰胸脘—胸脘烦热，苔黄（黄腻）。【病机】太阳表证未解，热陷阳明。【治法】解表清热，燥湿止泻。【主治】君：葛根—解肌发表,—升清阳而止泻利。解表清热，臣：黄芩清泻阳明邪热，燥湿止泻。黄连清热燥湿以止泻。佐使：炙甘草—和中调药。*配伍要点：解表与清里并用，尤重在清里。【方解】现代药理研究及运用现代药理研究：本方主要有解热、抑菌作用，还有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失常等作用。现代临床多用于治疗急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、胃肠型感冒、小儿夏季腹泻、脱肛等见下利之病1.辨证要点：身热（微寒），下利臭秽，烦渴，舌红苔黄（黄腻），脉数（滑数）。2.临证加减：·腹痛后重者+木香、槟榔；·兼呕吐者+半夏、竹茹；·食滞嗳腐者+山楂、神曲、麦芽。【运用】从三阳论治肩颈疾病肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有“五十肩”之称。从三阳论治肩颈疾病汗法————清（和）法————下法太阳病————少阳病—————阳明病汗法运用葛根汤治疗肩颈疾病很多中医都在用，这个属于汗法的范畴，主要是依据《伤寒论辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”临床医家一般是无汗则用葛根汤，有汗则用桂枝加葛根汤。和法葛根黄芩黄连汤见于《伤寒论辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。方四。促，一作纵。葛根半斤甘草二两，炙黄芩三两黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”和法孔祥辉先生医案：2012年7月11日初诊，解某，男性，家住定陶县马集镇。26岁，三月前因被钢管砸伤颈部，后被西医诊断为颈椎病来诊。证见：颈部疼痛，头昏沉，口干不苦，心烦失眠，身有乏力感，寸脉浮滑，舌有齿痕，苔微黄，二便正常。用葛根黄芩黄连汤合苓桂术甘汤三天（用量按照《伤寒论》原方比例，把一两换算成三克）。诸证减。复诊时原方再给予三副。后来因患者需要外出打工，则将葛根黄芩黄连汤打粉后让他开水冲服六克，一日两次，两个月后回访得之颈部没再疼过。和法这个是孔祥辉先生用葛根黄芩黄连汤治疗诸多颈椎病的诸多案例之一，根据他的经验总结：“运用葛根黄芩黄连汤治疗颈椎病多见于寸脉多浮滑，舌苔多黄厚。口干，头胀感，必须是有里热的阳明病即可使用”。下法《灵枢贼风》中所载；“若有所坠堕，恶血留内而不去……血气凝结。”如不能即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即“痛者不通，通者不痛”，于是发生肩关节疼痛。证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。由瘀血阻滞造成之肩关节痛，瘀必化热，桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。下法赵明锐先生医案：王某，男，年过五十岁，赶马车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩等多方治疗，毫无效验。现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂日服12克。服三天后右上肢全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。”下法指迷茯苓丸源自《是斋百一选方》：“有人臂痛不能举，手足或左右时复转移，伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，脾滞而气不下，故上行攻臂。”此方含有风化硝及枳壳亦可看作是属于下法的范畴下法症状：病者肩臂痠痛而沉重，手指疲软有时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮滑，多发一侧，中年以上多有之。此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之，每每获效。下法方用：半夏60克茯苓20克枳实15克风化硝10克天南星60克鹿衔草30克片姜黄15克全蝎10克。若脉浮滑兼有风邪者，加独活30克。此方亦治肩臂难以屈伸者。”此方重用燥湿豁痰的法半夏达60克，效果不同凡响。临床亦有多人反复验证，效果亦佳。《〈经方实验录〉读后一得：从三阳论治颈肩疾病》发表于《国医论坛》2013年11月第28卷第6期五积散五积散是散寒温中化痰方，以治气血痰饮食五积之意而名主治以恶寒无汗、身痛、呕吐、腹胀为特征的病症。五积散《仙授理伤续断秘方》外感风寒内伤生冷身热无汗头痛身疼项背拘急胸满恶食呕吐腹痛妇女血气不调心腹冷痛月经不调苔白腻脉沉弦或迟外感风寒，邪郁肌表内伤生冷，或宿有积冷伤及脾阳，脾不化湿，湿聚成痰，痰阻气滞，气血不和寒凝气滞，气血不和外感风寒内伤生冷之体征麻黄、白芷—辛温发汗，解表散寒干姜、肉桂—辛热温里祛寒苍术、厚朴—苦温燥湿，健脾助运以祛湿积二陈汤—行气燥湿化痰，以消痰积（半夏、陈皮、茯苓、甘草）当归、川芎、芍药—活血止痛，以化血积桔梗、枳壳—升降气机，宽胸利膈，善行气积炙甘草—和中健脾调和诸药发表温里顺气化痰活血消积五积散体质本方适用于寒湿体质的肥胖。除体型肥胖外，尚见有：1）面色黄或黄白，或黄暗，身体困重，恶寒不易出汗；2）舌苔白腻，恶心呕吐、腹中气多，腹痛，大便不成形，易于腹泻；3）关节痛，尤其是肩背部痛，腰腿痛，遇冷更明显；4）易于头痛眩晕，易于失眠多梦，易于咳嗽多痰气喘。5）女性多伴有月经不调、月经数月一至或闭经等。五积散运用本方可治疗面部黄褐斑、痤疮颜色发暗，疮头深陷不出者者、多囊卵巢。对风寒感冒、空调病、腰椎间盘突出、坐骨神经痛也有疗效。大柴胡汤（《伤寒论》）【组成】柴胡半斤黄芩三两芍药三两枳实炙，四枚大黄二两半夏洗，半升大枣擘，十二枚生姜五两【用法】•原方八味，以水一斗二升，•煮取六升，再煎，温服一升，日三服。【主治】少阳、阳明合病。邪犯少阳，机枢不利—寒热往来，胸胁胀满；胆热扰心、犯胃—郁郁微烦，呕逆不止；邪入阳明心下满痛或痞硬；化热成实大便不解或下利；腑气壅滞苔黄，脉弦数有力。【病机】邪犯少阳，郁而发热少阳、阳明合病。热入阳明，实热郁积【治法】和解少阳，内泻热结。【方解】君：柴胡—疏邪透表；调畅少阳枢机；大黄—泻热除积而通腑；*柴、黄相配：疏泄少阳，清泄阳明。臣：黄芩－擅清少阳之郁热；*柴、芩相配：透表泄热，和解少阳。枳实－行气破结，合大黄以泻热除结，行气除痞。佐：白芍—柔肝缓急止痛。*白芍配大黄治腹中实痛，配枳实理气和血。半夏、生姜—和胃降逆止呕。使（兼）：大枣—和中、调药。*配伍要点：柴、芩＋黄、枳1.辨证要点：往来寒热，腹痛便秘，舌红苔黄，脉弦数。2.临证加减：热结甚者+芒硝、虎杖；湿热郁滞者+茵陈、山栀子；湿热黄疸者+茵陈、田基黄；气滞者+厚朴、木香。【运用】3.现代运用：急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、腹腔感染等疾病属于热郁少阳，邪结阳明者。4.类方比较：小柴胡汤—大柴胡汤小柴胡汤能益气和胃。主治少阳病半表半里证；以寒热往来，口苦咽干，心烦喜呕，胸胁苦满，脉弦为特征者。大柴胡汤兼能内泻阳明热结，属“和、下”并用的表里双解剂。用治热犯少阳，热结阳明而兼见心下痞硬，腹痛，便秘等证候者。相同点均能和解少阳，用治热犯少阳之寒热往来，胸胁苦满，口苦，脉弦等证。小柴胡汤与大柴胡汤比较黎崇裕医案胡某某，女，43岁2015-10-6就诊腹痛反复一年余，加重两天，每次饮食稍有不慎则腹痛，先则腹胀，继而腹痛，后恶心干呕，刻诊形体偏胖，大肚腩，腹部按之柔软，平素便秘，大便两三日一次偏干，如羊屎状，舌淡有齿痕苔薄黄水滑，脉沉细。大柴胡汤和大黄附子细辛汤柴胡25黄芩10白芍15水半夏10大枣10大黄6枳实15熟附子10细辛10木香6生姜5大片3剂2015-10-9就诊，前药后腹痛未发作，大便好转，舌淡有齿痕苔薄黄水滑，脉沉细。守方再进3剂。黎崇裕医案区某某，女，26岁2015-4-2就诊大便干结难解一周余，一周前食用两个红薯之后即大便开始干结，现大便一天两次，量少，难解，心下急，腹部按之有抵触，偶有恶心欲呕，平素肠胃不佳，舌红苔黄略干，脉沉弦细。便秘（太阳阳明合病）柴胡25黄芩10白芍10水半夏8大枣15枳实15炒大黄6生姜3大片5剂2015-4-29每日大便一次，量少，大便费力，腹部按之无抵触，舌红苔黄，脉沉滑。便秘（太阳阳明合病）柴胡25黄芩10白芍10水半夏8大枣15枳实20厚朴15生大黄（后下）5生姜3大片5剂中医界的大柴胡大柴胡的来由胡希恕先生每日不离茶,一个大茶壶,够上先生喝一整天。作为中医界的伤寒巨擘，先生善用大柴胡汤已是远近闻名，他将该方剂运用得出神入化，加上先生的姓氏，和他终生的爱好，友人给他一个雅号，趣称为“大柴（茶）壶”。防风通圣散（《宣明论方》）【组成】防风川芎当归芍药大黄薄荷叶麻黄连翘芒硝各半两石膏黄芩桔梗各一两滑石三两甘草二两荆芥白术栀子各一分【用法】•原方为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。【主治】1.外感风热、内有蕴热、表里俱实之证；2.疮疡肿痛、头面疮癣之证；3.皮肤瘙痒、丹斑瘾疹证。*并见：发热恶寒、头痛咽痛、口苦咽干、便秘尿赤、舌红苔黄、脉数。【病机】表里俱实，内热蕴结。【治法】疏风解表，清热通便。防风、荆芥轻浮发散，疏风解表。麻黄、薄荷－（汗）大黄、芒硝（调胃承气汤）－（下）（炙甘草）泄热通便，破结通腑。滑石、栀子—降火利水，导邪下解石膏、桔梗清解热毒（肺胃）。－（清）连翘、黄芩【方解】分消二便，泄热于下。君臣药：当归、白芍、川芎－养血和血；－（补）白术－健脾燥湿；甘草－和中调药。佐使药