急诊科医师工作手册

急诊医师工作手册)急诊科部分(白求恩国际和平医院月5年2017明说．依据国家、军队相关法律法规，结合医院实际制定本手册。1．本手册仅适用于医院急诊科。2．本手册未涉及的专科其它工作按相应规定执行。3本手册是急诊科医师开展工作、日常考核的基本依据。4.．本手册是机关日常管理、考核急诊科及急诊医师工作质量的依据。5．本手册是新入职急诊医师岗前培训的内容之一。6．本手册根据国家、军队相关法律法规变更、调整及医院工作实际，定期进行修订、完7善。．本手册的解释权由医务部负责。8急诊接诊医师工作管理规定（含院前急救、无名氏）1.急危重症患者抢救工作管理规定2.急危重症患者转运管理工作（含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等）3.下达医嘱工作管理规定4.开具处方工作管理规定5.危急值报告工作管理规定6.急诊会诊工作管理规定7.急诊医师查房管理规定8.急诊病历书写管理规定9.10.合理用药工作管理规定（含军队伤病员、医保患者）急诊用血管理规定11.急危重症病例讨论管理规定12.医患沟通工作管理规定13.签署知情同意书管理规定14.保护患者隐私工作管理规定15.查对工作管理规定16.急诊医师医疗安全防范与报告管理规定（请销假）17.值班交接班工作管理规定18.感染控制工作管理规定（洗手、外出、传染病患者麻醉）19.接诊军队伤病员管理规定20.接诊医保患者管理规定21.处理突发公共卫生事件管理规定（成批伤病员抢救）22.科研管理规定23.教学管理规定（含规范化培训、轮转、带教）24.开展新业务新技术管理规定25.急诊接诊医师工作管理规定（含院前急救、无名氏）1．急诊医师应为获得执业医师资格证书、注册地点在我院并具有我院处方权的医师。1进修医师、实习医师和在读研究生不得单独出急诊。急诊医师在急诊期间由急诊科管理。2.，第一次接诊的医师为首诊医师。出急诊医师应严格执行《首诊医师负责制》3.首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、收容、传染病报告等工作负责。3.1必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。急诊医师发现和确诊传染病患者需要按要求报告。对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，应及时请上级医师指导。如同时存在其他3.2专科疾病时，应及时请求会诊。会诊意见不一致时，应当分别请示上级医师或者科室主任协调处理，经协调意见仍不一致的，由首诊医师处置后报医务部，协调的结果有关科室必须服从。对急危重患者，如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。3.3首诊医师有组织会诊、决定患者收住科室的决定权，任何科室、个人不得以任何理由3.4推诿。。．出急诊医师应严格执行医院《门诊多学科联合会诊制度》4次（含）以上仍未明确诊断或所患疾病涉及多学科、多系统，3对同一疾病来院就诊4.1经本科室讨论后，。如各种原因所致的多器官功能障碍综合征）（需多个专科协同诊疗者向医务部医疗科提出多在征得患者及家属同意后，如仍不能确诊或形成最佳治疗方案的，学科联合会诊申请，除急会诊外填写会诊预约单。4参加联合会诊的相关学科必须为副主任医师以上人员，特殊情况下可放宽至具有4.2年会诊由急诊科主任、副主任或医疗科助理员主持，负责会诊过程的实施。以上主治医师。会诊结束后由负责医师梳理、总结会诊意见并实施。急诊医师发现或确诊法定传染病的，立即转传染科处理，并按规定程序报告。5.．急诊医师应严格遵守劳动纪律，按时出诊，不得迟到、早退、无故离岗；接诊病人时6不得接打手机；严禁酒后出急诊。．出急诊医师严格执行医德医风管理规定，不得私自介绍病人至院外检查、住院或购买7药品，不得向患者推销药品、器械等。急诊病历书写是指临床医师在急诊接诊患者时，通过问诊、查体、辅助检查、诊断等医8.疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。急诊医师利用自己的用户名和口令登陆“军字一号”工程《门诊医生工作站》系统书写门诊电子病历，内容表述准确，语句通顺，标点正确，在患者就诊时及时完成。书写完毕后，即刻打印，用蓝黑墨水、碳素墨水手工签字，粘贴在患者门诊病历本上。、医、病历记录化验单（检验报告）急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）8.1学影像检查资料等。急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、8.2工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容包括就诊时急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。8.3、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检（具体到分钟）间复诊病历记录书写内容包括就诊时间、和医师签名等。注意事项、治疗意见诊断、查结果、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、注意事项和医师签名等。”医生详细了接诊病人的地点、时间、当120急诊医师接诊无名氏病人时首先向送诊“9.时病人一般情况，并向医务部值班员报告，同时将上述情况予以登记。其次详细了解患者生命体征，全面查体，并进行必要的化验检查，最后根据检查结果给予合理用药，并与派给予适当的生命体根据病情”联系积极寻找患者家属。无名氏患者留院期间应110“出所、征监护，记特护记录并有完整的病历资料。”只面向部队管理的离退休干部、现役军人及其家属。120急诊科“10.询问患者病情、住简要急诊科导医台接诊护士接到急救电话后要登记接电话时间，10.1记录。详细址、联系电话并予接诊护士接听电话后立即报告医务部值班室，医务部值班员同意出诊后通知车队出10.2在节假日或夜间应通知备班科室医生到科接替急同时通知急诊科值班医生准备出诊，车，。不得漏班出诊诊医生值班，急诊医生应与备班医生交班后再行出诊，急诊医师出诊时应携行出诊箱、心电图机等必要的急救器材，出诊返后要详细记录10.3患者的病情、处置及转归。。急诊用药见《临床医师合理用药管理规定》11.。急诊处方开具见《临床医师开具处方工作管理规定》12.注：本规定依据《军队医院医疗工作规则》《门、《首诊医师负责制度》、《门诊工作制度》、诊多学科联合会诊制度》制定。急危重症患者抢救工作管理规定2或家属告知病情，并签署《病重病危通/向患者及应及时患者病情危重时，急诊值班医师1.。知书》急危重患者抢救，由值班医师负责，必要时请示上级医师或请有关科室会诊；特殊患者2.（军队师职及以上在职干部及休干、有医疗纠纷倾向等）抢救，通知科主任（主任、副主任医师）参与抢救，并报告医务部。抢救时医师可以下达口头医嘱，抢救结束后，即刻核对补记医嘱，注意观察患者的病情变化，做好后续治疗工作。抢救时内容包括病情变化情况、小时内完成抢救记录书写，6负责抢救医师在抢救结束3.间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。班。接班，特殊情况个别交接急危重症病人应进行床头交4.急危重症病例讨论见《临床医师病例讨论工作规定》。5.本规定依据国家卫计委《急危重患者抢救制度》、《疑难病例讨论制度》、《手术分.注级管理制度》、《值班和交接班制度》、《病历书写基本规范》，《军队医院医疗工作规则》，医院《知情同意制度》制定。急危重症患者转运管理工作3（含外出检查、收住院、转科、转院、出院、离院等）．急危重患者通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应尽早进行医学处理，1否则可能对患者身体产生过度伤害或导致死亡。．急危重患者转运（外出检查、住院）前急诊医师应充分评估患者转运的可行性，向家2或家属的理解和同意后履行签字/属交代病情及转运过程中可能发生的意外，征得患者和手续。、转运前，医护人员应根据患者病情，提前通知接收部门准备各种抢救仪器和药物。整3理患者资料，核对并携带患者的药物和物品，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。、转运前护士应协同医生稳定病人病情，妥善固定动、静脉留置针和各种导管，药物标3记明显，上好护栏和输液架，清空各引流瓶及袋，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。S、BP、R、P、T、离开病区前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、4等病情，详细O2P记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等。并通知电梯等候，确保病人在最短时间内转运。、根据病情需要，选择合适的转运方式，并携带监护仪、简易呼吸器、微量泵等急救器5械、药品和物品。名医护人员陪同，要求主管医生同往。负责转运的医护人员应具2、转运途中至少需要6有执业资格并具备一定的临床经验。转运途中（或检查时），医护人员应严密观察患者的生命体征和病情变化，保持各种管道通暢，关注各种仪器运行是否良好。、转运过程中，病人一旦出现意外情况，医护人员应利用随身携带的仪器、物品和药品7进行就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，并在抢救后及时补记病情变化和抢救过程。、转运后应向接诊人员详细交接患者病情、病历资料、药品及用物。8．急危重症患者需要转科，经治医师请示上级医师，邀请拟转入科室会诊同意，方可转9科。派医务人员携带病历陪送患者到转入科，经治医师应整理病案资料，患者确定转科后，．10向值班医师或经治医师交代病情及有关事项。解或家属详细交待病情，/由急诊科医生向患者及急危重症患者因自身原因要求转院，11.签署并或家属充分了解/释转院途中可能出现的各种风险，患者及后方可转院知情同意书等病情，详细SPO2、BP、R、P、T离院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等，详细记录患者在我院提供给患者。辅助检查资料期间的用药及治疗情况，并将患者的急危重症患者因我院原因（病房无床、限于技术水平不能治疗）要求转院，首先由专12.由急诊科医师与会诊医师共同向患者家报医务部值班员同意，科医生会诊提出转院建议，后方可离转院同意知情书或患者同意并签署/征得患者家属及或患者作出详细解释，/属及、BP、R、P、T院。离院前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、等病情，详细记SPO2录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等，详细记录患者在我院期提供给患者。辅助检查资料间的用药及治疗情况，并将患者的军队患者需要转院治疗的，详见《为部队服务工作规定》。13.急诊住院的危重症患者治愈出院，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，于14.小时内完成出24出院前一日下达出院医嘱和出院带药医嘱，填写“出院证”，患者出院院记录，详细填写病历首页，整理并打印病历资料，经上级医师、科主任审签后，交给护士办理相关手续。患者离院时，医师应向患者及亲属交待出院注意事项，包括饮食营养、康复训练、复诊时间、出院结算、病历复印等内容。．急诊留观的危重症患者治愈后，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，由经14治医师对患者的诊断、治疗经过给予总结，并向患者及亲属交待离院注意事项，包括饮食营养、康复训练、复诊时间、病历复印等内容后可以离院。患者死亡的，填写《尸体解剖意见书》征求患者家属意见。医师于抢救完毕后书写急15.诊抢救记录，（内容包括到科时间、来科情况、入院诊断、诊疗经过，重点记录病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断等，记录死亡时间应当具体到分钟）。并做好随访登记。,．患者出院后半月内，经治医师应电话随访，了解患者康复情况16注．本规定依据《军队医院医疗工作规则》、《病历书写基本规范》制定。急诊科下达医嘱工作管理规定4医嘱是临床医师在医疗活动中，根据病情为患者拟定的各种检查、治疗、用药、护理的1.具体诊疗方案。．医嘱必须由获得我院处方权的执业医师在其范围内下达。没有处方权的医师（含进修2生、实习生、研究生）只能在带教医师指导下开具医嘱，医嘱所产生的法律责任由带教医师承担。医嘱分为以下三种：3.小时以上，当临床医师下达停止医24长期医嘱：临床医师开具医嘱时起，有效时间3.1嘱后失效。小时以内的医嘱或者只执行一次的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药24临时医嘱：3.2等。应在抢救结束后抢救患者时临床医师下达的口头医嘱，口头医嘱：3.3小时内补录医嘱，6时间要精确到分。、护理级别、饮食、病情、体位、特殊治疗、监下达长期医嘱一般顺序为“护理