胡超华--第十七章踝关节足部运动创伤

第十七章踝关节及足部运动创伤••赣南医学院第三附属医院外科教研室•胡超华第一节踝关节及足部的解剖一.骨关节特点及功能•一踝关节•二足部•1.距骨•2.跟骨•3.跟距关节•4.跗横关节•5.跗跖关节•6.跖趾关节•7.趾间关节•二.踝足部的重要韧带•1.下胫腓联合韧带•2.内侧副韧带•3.外侧副韧带•4.跟距间韧带•三.足弓•四.支持带•五.肌肉第二节踝关节运动创伤一.踝关节韧带损伤•一踝外侧韧带损伤•踝足跖屈内翻旋后着地•疼痛肿胀活动受限•制动包扎•二踝内侧三角韧带损伤•内踝处肿胀压痛畸形•短腿石膏固定4-6周踝关节韧带损伤•三下胫腓联合损伤•踝外旋扭转•疼痛肿胀及压痛的位置在踝的前面•早期复位•手术治疗二．踝关节骨折解剖图：踝部损伤的特点•以踝部韧带损伤为最多•较大的暴力可引起骨折•易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长•易发生畸形和关节僵硬。骨折类型及移位机理•多为间接暴力•根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。踝部外翻骨折单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。踝部内翻骨折单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或II度）骨折：I度+内踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。临床表现与诊断•肿胀、畸形•压痛、功能障碍•X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。治疗关节内骨折复位正确固定牢固早期功能锻炼非手术治疗•无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位•有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定•复位手法视骨折的类型而采用不同方法基本原则：与暴力相反方向进行复位三踝骨折的复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征切开复位内固定手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。切开复位内固定•手法复位失败者•踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离•合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。内踝骨折外踝骨折三.距骨骨折与脱位距骨骨折•足部主要负重骨之一•对踝关节活动有重要作用•距骨脱位较骨折更多见•容易发生距骨缺血性坏死距骨颈部及体部骨折•坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。•足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位距骨后关节骨折足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。临床表现与诊断•踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著。•X线治疗准确复位、严格固定无移位的骨折：石膏靴固定6-8周。有移位的骨折：距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。（三）闭合复位失败的病例手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面的直接融合。四.跟骨骨折跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角正常骨折类型及移位•移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响•根据骨折是否进入关节面可分两类骨折不影响关节面1.跟骨结节纵行骨折；2.跟骨结节横行骨折；3.载距突骨折；4.跟骨前端骨折；5.靠近跟距关节的骨折骨折影响关节面1.部分跟距关节面塌陷骨折：2.全部跟距关节面塌陷骨折最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。临床表现与诊断•外伤史•后跟疼痛、肿胀、压痛明显•皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限•应该注意是否伴随脊柱骨折•X线：侧位与轴位治疗•骨折不影响关节面：管型石膏固定4-6周•骨折影响关节面撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。对于全部关节面塌陷骨折者：用Bohler氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。五.腓骨长短肌肌腱脱位•踝关节极度被伸和内翻暴力所致•外踝后方肿胀瘀血压痛•踝抗阻力外翻时疼痛加重•石膏固定轻度跖屈内翻位置4-6周六.运动员踝关节骨关节病•又称足球踝，或“运动员之踝”足球踝足球踝（一）病因病理：主要损伤机理是踝关节超常范围的．不合槽的活动（特别是屈伸），或是关节软骨因异常撞击．挤压与磨损而致．病理：１．踝关节的滑膜２．关节内骨唇．骨疣及骨的改变３．关节软骨的改变４．肌腱的改变足球踝（二）症状及诊断１．主述２．物理检查３．Ｘ线检查足球踝（三）治疗１．保守治疗２．手术治疗（１）手术指征：①保守治疗超过３个月仍有症状者．②病变二度．三度并影响关节功能者．③关节内有关节鼠影响活动并有绞锁者足球踝（三）治疗（２）手术方法（四）预防第三节足部运动创伤一.跖骨骨折•多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起•第五跖骨基部撕脱骨折：足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折•X线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别•治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约6周•第2、3、4跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定•行军骨折或疲劳骨折：常发生在第2、3跖骨干或颈，也可发生在胫骨治疗•适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约3周，可防止过多肌痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。•愈合后无后患二.跖腱膜断裂•跖腱膜紧张状态下受到强大的牵张力•足底部肿胀明显皮下出血•早期卧床休息加压包扎止血固定三．跖骨疲劳性骨膜炎及骨折•又称行军足或行军骨折．由于多发生于步行的战士，因而得名．跖骨疲劳性骨膜炎及骨折（一）病因病理1.．疲劳性骨膜炎．２．疲劳性骨折．跖骨疲劳性骨膜炎及骨折（二）症状及诊断１．疼痛２．压痛３．跖骨纵轴压痛４．足背肿胀５．Ｘ线检查跖骨疲劳性骨膜炎及骨折（三）治疗１．局部封闭．２．休息．四.跖骨头无菌型坏死•五.跖间“神经瘤”•六.跟骨骨骺炎•七.跖管综合征八．足跟挫伤（一）病因病理跟部脂肪垫损伤（二）症状及诊断（三）治疗