支气管哮喘

支气管哮喘（bronchialasthma）支气管哮喘概述•听说过这个疾病吗？•你觉得这个病严重吗？•常见•潜在致命危险由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827一代歌后邓丽君支气管哮喘概述•世界范围内人类最常见的慢性疾病之一•全球的患者数量目前已超过3亿人•哪些地区发病率高？•英国、加拿大、美国、巴西等•10.9%~18.4%支气管哮喘概述•哮喘死亡率最高的国家是哪些？•最高的哮喘死亡率来自哮喘患病率较低的地区，如中国，俄罗斯，乌兹别克斯坦和阿尔巴尼亚等。•20.8~36.7/10万•以气道变应性炎症(AirwayAllergicInflamation,AAI)和气道高反应性(BronchusHeightResponse,BHR)为特征的气道阻力在短期内发生明显变化的疾病定义嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞，气道上皮细胞、细胞组分气道慢性炎症易感者气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限临床症状•慢性炎症导致气道高反应性•广泛多变的可逆性气流受限•反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等定义定义•支气管哮喘（简称哮喘）是由气道的炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞）、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病定义——临床表现•呼气性呼吸困难和支气管哮鸣音。•常在夜间和（或）清晨发作、加剧•多数患者可自行缓解或经治疗缓解•长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑全球性哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma，GINA）防治哮喘的重要指南定义流行病学•全球有1.6亿患者，各国患病率1%～13%。•我国的患病率1%～4%。•我国13～14岁学生的哮喘患病率为3%～5%。•发达国家高于发展中国家。•城市高于农村。•约40%的患者有家族史。支气管哮喘的患病情况病因及发病机制－不明•遗传因素:多基因遗传。•遗传性IgA低下（过敏体质）。•有哮喘的家族发病率高。•有过敏史的人群发病率高。•迷走神经功能增强，β-肾上腺受体功能抑制病因1、遗传因素：•吸入物：香烟烟雾、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、NH3等。•感染：如细菌、病毒、原虫、蠕虫等。•食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。•药物：如普萘洛尔、阿司匹林等。•气候变化、运动、妊娠等。环境因素——激发因素病因环境因素——激发因素•精神因素：在哮喘发作基础上引起。如对某种花过敏，看见类似的纸花也过敏，儿童要挟父母达到某种目的，可强迫哮喘发作。哮喘发作时通过放松、安静等可避免发作。环境因素－激发因素哮喘的发病机制Ⅰ型变态反应哮喘的发病机制——变态反应学说•抗原进入激活T淋巴细胞白介素激活B淋巴细胞IgE肥大细胞膜机体致敏•相同抗原进入组胺等血管活性物质IgE交联Ca离子进入细胞内速发型哮喘反应（IAR）少数人发病。支气管平滑肌收缩TheAsthmaCascade（immediateasthmaticreaction，IAR）变态反应学说支气管腔狭窄速发相哮喘反应微血管渗漏黏膜水肿分泌增多支气管平滑肌痉挛•多数病人接触抗原后，不是立即发病，而是数小时（通常6小时）后逐渐发病，称为迟发性哮喘（LAR）•因此，LAR是支气管哮喘最常见、最重要的类型。•LAR是AAI的结果。哮喘的发病机制①β-肾上腺素能受体（腺苷酸环化酶）——被激活后——催化ATP——CAMP（环磷酸腺苷）——稳定肥大细胞膜——阻止脱颗粒——支气管扩张。哮喘的发病机制：肥大细胞膜上的两种受体②M-胆碱能受体（迷走神经）——受刺激——激活M-胆碱能受体——催化三磷酸鸟苷——CGMP（环磷酸鸟苷）——肥大细胞脱颗粒——释放多种化学介质——支气管收缩。哮喘的发病机制：肥大细胞膜上的两种受体①β-肾上腺素能受体激活——支气管扩张②M-胆碱能受体激活——支气管收缩哮喘的发病机制：肥大细胞膜上的两种受体正常情况下两种受体使支气管维持一定的张力如果：β-受体功能低下，迷走神经过度兴奋。支气管哮喘发作。•哮喘的本质•哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的一种气道慢性炎症反应。哮喘的发病机制——气道炎症•定义：各种因素造成的气道慢性非特异性炎症，包括粘膜、粘膜下层浆细胞的浸润，使气道对各种刺激呈现过高的反应称BHR。哮喘的发病机制气道高反应性（AHR/BHR）哮喘的发病机制气道高反应性（AHR）BHR是由肥大细胞为主，嗜酸、嗜碱、单核、淋巴细胞，血小板为辅的炎细胞在气道内聚集，释放大量炎性介质引起的BHR支气管平滑肌痉挛+粘膜充血、水肿、微血管渗漏、粘液分泌亢进气道阻塞哮喘严重发作。•BHR的研究，提出了：哮喘病人既有支气管平滑肌收缩，又有气道的AAI和BHR。•治疗上提出了：既要注意解痉，更应重视消炎。哮喘的发病机制气道高反应性（AHR）•气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应•气道炎症是导致AHR的重要机制之一•AHR不等于哮喘。哮喘的发病机制气道高反应性（AHR）遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质的相互作用神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘发病机制示意图环境因素哮喘急性发作的病理生理主要涉及以下三个机制：•支气管痉挛•支气管粘膜的炎症和水肿•粘液生成增多•气道上皮很容易成为感染因素，有毒、有害因素，以及环境因素等的攻击目标，而这些因素的攻击会促使炎性细胞和细胞因子在气道周围大量聚集，并导致气道损伤。哮喘的反复发作——气道重塑•气道上皮的结构性重塑也是哮喘的特点，其包括了黏液腺增生、上皮基底膜增厚、基底膜下纤维化、支气管平滑肌增生及血管生成等正常和哮喘的气道改变症状肺功能受损气道高反应性气流受限气道炎症（黏液分泌、水肿、血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔临床表现发作先兆：如打喷嚏、流鼻涕、胸闷、干咳等。临床表现•一、症状—典型发作•发作性的带哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽。•发作间歇与常人无异。临床表现•典型发作可缓解或再次发作•夜间及凌晨发作为其特点。•为什么夜间及凌晨易发作？•夜间迷走神经兴奋，支气管收缩甚至痉挛。临床表现•一、症状•近来出现以咳嗽为主的哮喘，以咳嗽为主，无哮鸣音，抗感染无效，平喘有效•咳嗽变异型哮喘：发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一表现，而无喘息症状。咳嗽变异型哮喘•1．不明原因咳嗽2个月以上，伴过敏素质•2．无阳性体征•3．有气道高反应性，或24小时呼气流量峰速值（PEF）变异率≥20%。•4．抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效，短期内停药易复发。•5．排除其它疾病。临床表现•一、症状•运动性哮喘：运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难运动性哮喘•剧烈运动后发生一过性支气管痉挛和气道阻力增高•剧烈运动后因过度呼吸，致使气道黏膜的水分和热量丢失，呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高，导致支气管平滑肌痉挛*阿司匹林哮喘•服用阿司匹林或其复方制剂引起的哮喘•患者以20～40岁的女性较多见，常药后0.5～4小时突然发病或哮喘加重，表现为大汗淋漓、流鼻涕、喷嚏、全身瘙痒、起皮疹、气短、喘息或喘息加重，许多人常合并有鼻息肉、鼻窦炎等。•本病较难治疗。*职业性哮喘•职业性哮喘是指哮喘发作或加剧与职业有关者，属职业病范畴。•我国规定凡哮喘与从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐类及剑麻等5类物质之一的职业有关者，可考虑按有关标准诊断本病。•此型哮喘者应脱离职业接触。临床表现二、体征•胸部呈过度充气状态，哮鸣音，呼气延长。•严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀。•轻度或严重哮喘可出现寂静胸，哮鸣音可不出现。哮喘持续状态•定义：哮喘严重发作，经一般处理（解痉、平喘、抗感染）24小时以上不缓解，并出现呼吸衰竭者称为哮喘持续状态。表现：严重呼吸困难，大汗淋漓，焦虑不安，全身衰竭，严重脱水，酸中毒，缺氧，双肺细小哮鸣音或粗大哮鸣音。如PaCO270mmHg时，伴精神症状。提示病情极其严重，不采取有效措施可致命。哮喘持续状态a哮喘严重发作，而胸部安静b颜面青紫；c缓脉；d衰竭、精神错乱。以下情况提示病情危重凶险：实验室和其他检查•一、血液检查:发作期WBC升高(感染)•二、痰液检查:枯氏曼氏螺旋体•三、呼吸功能检查1.1秒钟用力呼气量（FEV1）↓2.（FEV1/FVC%）↓3.最大呼气中期流速（MMFR）↓4.呼气流速峰值（PEFR）↓几种常见的简易峰流速仪支气管激发试验（bronchialprovocationtest,BPT）•测定气道反应性•诱发气道痉挛，使通气功能下降•只适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者•FEV1下降＞20%，阳性。实验室和其他检查支气管舒张试验（bronchialdilationtest，BDT）用于测定气道的可逆性有效的支气管舒张剂可使发作的气道痉挛得到改善•FEV1增加≥12%，且绝对值增加＞200ml.•呼气流量峰速值（PEF）较治疗前增加60L/min或增加≥20。实验室和其他检查实验室和其他检查支气管舒张试验呼气流量峰速值（PEF）及其变异率测定•反映气道通气功能的变化•24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%•说明气道可逆性改变实验室和其他检查试验临床意义方法支气管激发试验测定气道反应性吸入激发剂如乙酰甲胆碱，组胺，只适合FEV1在正常预计值的70%以上的患者FEV1下降＞20%，阳性。支气管舒张试验测定气道受限的可逆性吸入性支扩药：沙丁胺醇，特布他林，FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加＞200ml.PEF及其变异率测定反映气道通气功能的变化哮喘发作时PEF下降，昼夜PEF波动率≥20%为气道气流受限四、血气分析•（1）哮喘发作时，因过度通气，PaO2↓、PaCO2↓、pH↑。（呼吸性碱中毒）。•（2）重症哮喘时，因为气道阻塞严重，缺氧加重而出现：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓。（呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒）。实验室和其他检查•五、胸部X线检查•六、特异性变应原检测•血清特异性IgE增高，以速发型哮喘为明显。实验室和其他检查皮肤点刺项目1.屋尘8.香烟烟雾15.蟑螂2.尘螨9.春季花粉16.蛔虫3.棉絮10.夏秋花粉4.枕垫料11.蒿草花粉5.多价羽毛12.豚草花粉6.多价兽毛13.多价真菌7.桑蚕丝14.多价昆虫皮肤点刺项目诊断•1、发作期：典型临床表现，反复发作：较易诊断。•2、间歇期：主要测定气道BHR一、诊断标准•1．反复发作喘息、气急、胸闷和咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。•2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。•3．上述症状或体征可经治疗缓解或自行缓解•4．除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽一、诊断标准•5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下试验一项阳性：（１）支气管激发试验或运动激发试验阳性（２）支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（３）呼气流量峰值（PEF）日内（或两周）变异率≥20%。•符合1～4或4、5条，可诊断哮喘•1．急性发作期•2．慢性持续期•3．临床缓解期二、支气管哮喘的分期并发症•发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。•反复发作和感染可并发慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和慢性肺源性心脏病。鉴别诊断•（1）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）•（2）喘息型慢性支气管炎•（3）支气管肺癌•（4）变态反应性肺浸润支气管哮喘左心衰引起的喘息样呼吸困难病史家族史，过敏史，哮喘发作史高血压，冠心病，风心病，二狭等病史发病年龄儿童，青少年多见40岁以上多见发作时间多于夜间及凌晨发作和加重多于夜间发病主要症状呼气性呼吸困难混合性呼吸困难，咯粉红色泡沫痰肺部体征两肺满布哮鸣音双肺遍布湿啰音和哮鸣音心脏体征正常左心界扩大，心率增快，心尖部奔马律胸片肺野清晰，肺气肿征像肺淤血，左心扩大治疗支气管解痉剂有效洋地黄有效治疗•目前尚无特效的治疗方法。•治疗目的：能控制症状、减少复