医院患者授权委托书

XXXXXX医院患者授权委托书姓名：性别：年龄：床号：住院号：委托人（患者）_______________性别_____年龄______住院号_________________受托人（受托代理人）___________性别_____年龄______联系方式________________工作单位或家庭住址____________________________________________________身份证件号码________________________与患者关系_____________本人（委托人）于________年_______月_______日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告知及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______________作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表人本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后所产生的后果，由本人承担。在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。患者签名___________（手印）签署日期____年____月____日____时____分委托代理人签名___________（手印）签署日期____年____月____日____时____分