中国缺血性卒中急性期诊疗规范

Proprietary&Confidential中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范急诊科Proprietary&Confidential尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快转送。第一节院前处理Proprietary&Confidential一、建立脑卒中诊治快速通道尽可能在患者到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者第二节急诊处理Proprietary&Confidential二、病情评估(一）病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及嗜酒等）；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.体格检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3.量表评估疾病严重程度：常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表，(2）美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS），是目前国际上最常用量表。(3）斯堪的纳维亚卒中量表(SSS）。Proprietary&Confidential(二）脑及其血管检查注意勿因检查而延误治疗时机。1.脑部检查：CTMRI，脑病变检查是所有疑似脑卒中患者必须完成的检查项目。(1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。Proprietary&Confidential(3）MRI：包括T1、T2、FLAIR、DWI、PWI、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感；MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。Proprietary&Confidential2.脑血管检查：包括颈动脉超声、TCD、MRA、CTA、DSA）等。(1）颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助。(2）TCD：可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。(3）MRA和CTA：都可提供有关颅内外血管闭塞或狭窄的信息。MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%〜100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，对远端或分支显示不清。(4）DSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，但缺点是有创性和有一定风险。Proprietary&Confidential(三）实验室检查1.所有患者都应做的检查：(1）血糖、肝肾功能和电解质；(2）心电图和心肌缺血标志物；(3）全血计数(4）凝血四项；氧饱和度。2.部分患者必要时可选择的检查：(1）毒理学筛查；(2）血液酒精水平；(3）妊娠试验；(4）动脉血气分析(若怀疑缺氧）；(5）腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）(6）脑电图(怀疑痫性发作）(7）胸部X线检查。Proprietary&Confidential三、诊断及病因分型(一）诊断诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上(当缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。Proprietary&Confidential(二）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。TOAST病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。Proprietary&Confidential一、一般处理1.气道与呼吸功能维持：应维持氧饱和度94%。严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开）及辅助呼吸。2.心脏监测：应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3.体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38℃的患者应给予退热措施。第三节救治原则Proprietary&Confidential4.血压管理：(1）准备溶栓者，血压应控制在180/100mmHg(2）24小时内血压升高者,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高≥200/110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3）若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4）低血压应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。Proprietary&Confidential5.血糖管理：(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。6.营养支持：(1）建议对患者进行定期营养风险评估；(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能；(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食。Proprietary&Confidential二、专科处理(一）溶栓溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，1.静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗死的时间为发病后4.5小时内(≤4.5小时），尿激酶为6小时内(≤6小时）。后循环者根据患者具体情况个体化处理。Proprietary&Confidential(1）静脉溶栓的适应证与禁忌证：发病3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现＜3小时3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书Proprietary&Confidential禁忌证1．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况10．48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限）11．已口服抗凝剂者INR1.7或PT＞15秒12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）13．血糖2.7mmol/L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影＞1/3大脑半球范围）Proprietary&Confidential相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）:1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史Proprietary&Confidential3-4.5小时阿替普酶适应证：1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3〜4.5小时3．患者或家属签署知情同意书禁忌证相对禁忌证；另行补充如下：1．年龄＞80岁2．严重卒中(NIHSS评分＞25分）3．口服抗凝药(不考虑INR水平）4．有糖尿病和缺血性卒中病史Proprietary&Confidential发病6小时内尿激酶静脉溶栓的适应证适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现＜6小时3.年龄18〜80岁4.意识清楚或嗜睡5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书。Proprietary&Confidential(2）静脉溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者；尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者(见表4）Proprietary&Confidential1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内，每15分钟进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30分钟1次，持续6小时；以后每小时1次直至治疗后24小时3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6．溶栓24小时后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓的监护及处理Proprietary&Confidential2.动脉溶栓：目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。(1）适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，需特别指出动脉溶栓有益于经过严格选择的急性缺血性脑卒中患者：发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；发病24小时内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓；部分静脉溶栓禁忌证的患者评估后可选择动脉溶栓Proprietary&Confidential(2）用法：动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。(3）静脉-动脉序贯溶栓是一种可供选择的方法。Proprietary&Confidential(二）血管内介入治疗包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术。近年来国际大型临床研究证实血管内取栓治疗急性大动脉闭塞的有效性与安全性。国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗，血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低的医院进行。1.血管内取栓治疗(1）对于符合IV-tPA的患者尽可能选择静脉溶栓治疗Proprietary&Confidential(2）符合以下标准患者可选择血管内治疗：本次卒中前mRS为0-1分；4.5小时内接受了静脉溶栓治疗；怀疑ICA和MCA-M1段闭塞；年龄≥18岁；NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分，起病6小时内可以开始治疗(股动脉穿刺）；(3）超过6小时开始治疗，获益不确定；(4）在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联合使用；(5）部分静脉溶栓禁忌证患者评估后可选择血管内治疗；(6）禁忌证、相对禁忌证参照静脉溶栓有关内容。Proprietary&Confidential2.血管成形术及支架置入术颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建