中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018教学教材

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018（推荐意见）包太成前言•急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。•急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。•1年病死率14.4%-15.4%，致死/残疾率33.4%-33.8%。•急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发（二级预防）和早期康复。前言•脑卒中急症救治体系•推荐意见：•（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。•（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。主要内容1.院前处理2.卒中单元3.急诊室处理4.急性期诊断与治疗主要内容1.院前处理4.急性期诊断与治疗2.卒中单元3.急诊室处理一、院前脑卒中的识别卒中？1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；2)一侧面部麻木或口角歪斜.3)说话不清或理解语言困难;4)双眼向一侧凝视；5)单眼或双眼视力丧失或模糊;6)眩晕伴呕吐.7)既往少见的严重头痛、呕吐；8)意识障碍或抽搐.二、现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问问题心脏监护建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理二、现场处理及运送应避免应获取症状开始时间;近期患病史；既往病史；近期用药史应尽快非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液充分应用现代医疗质量管理工具：推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)主要内容1.院前处理4.急性期诊断与治疗2.卒中单元3.急诊室处理组织化管理医疗模式卒中单元(strokeunit)药物治疗12肢体康复3语言训练4心理康复5健康教育•推荐意见：收治卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。主要内容1.院前处理4.急性期诊断与治疗2.卒中单元3.急诊室处理推荐意见•按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（I级推荐）。主要内容1.院前处理4.急性期诊断与治疗2.卒中单元3.急诊室处理急性期诊断与治疗•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程一、评估和诊断•1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。•2.—般体格检查与神经系统检查。•3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）。中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度脑病变与血管病变检查•平扫CT：首选•多模式CT：指导溶栓参考•标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)识别急性小梗死及后循环缺血优于CT。•多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。•不推荐6小时内运用灌注检查来选择机械取栓患者。•颈动脉双功超声•经颅多普勒(TCD)•磁共振血管成像(MRA)•高分辨磁共振成像（HRMRI）•CT血管成像(CTA)•数字减影血管造影(DSA)•DSA是血管检查的金标准脑病变检查血管病变检查实验室检查选择①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)•胸部X线所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查诊断标准12345急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损影像出现责任病灶/体征持续24小时排除非血管病因脑CT或MRI排除脑出血缺血性卒中分型诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?推荐意见•（1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐）•（2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。•（3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。•（4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。•（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）•（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐）。二、一般处理（推荐意见）1）呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。2）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。一般处理3）体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。一般处理4）血压控制（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。一般处理4）血压控制（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。一般处理5）血糖•血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。•血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。三、特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法他汀治疗溶栓/介入抗血小板（一）改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤溶栓治疗（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。溶栓治疗（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。溶栓治疗（3）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。溶栓治疗（5）静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，A级证据）。（6）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。溶栓治疗（7）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓及应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。（8）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。溶栓治疗（9）患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。血管内介入治疗（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C级证据）。（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。血管内介入治疗（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据））及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。血管内介入治疗（6）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。（7）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）。血管内介入治疗（8）对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓（发病8h内）可能是合理的（II级推荐，B级证据）。（9）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，c级证据）。抗血小板（1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d治疗（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-300mg/d）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获