病历文书书写规范

1病历文书书写规范2目录第一章病历书写基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第一节门诊病历书写内容及要求第二节急诊病历书写内容及要求第三章住院病历第一节住院病历书写内容及注意事项第二节入院病历书写要求及格式第三节入院记录第四节再次或多次入院记录第五节24小时内入出院记录第六节24小时内入院死亡记录第四章专科入院记录第一节儿科入院记录示范第二节妇科入院记录示例第三节产科入院记录示例第五章病程记录第一节首次病程记录第二节日常病程记录第三节手术患者病程记录的特殊要求第四节上级医师查房记录第五节会诊记录第六节术前讨论记录第七节术前小结第八节主刀医师术前查看病人记录第九节麻醉记录第十节手术安全核查和手术清点记录第十一节术后病程记录第十二节手术记录3第十三节抢救记录第十四节交（接）班记录第十五节转科记录第十六节阶段小结第十七节有创诊疗操作记录第十八节疑难病例讨论记录第六章出院和死亡记录第一节出院记录第二节死亡记录第三节死亡病例讨论记录第七章病案首页书写要求4第一章病历书写基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期并签名，且应保持原记录清楚、可辨。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由业务院长、医务科或者院总值班人员签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。十一、各种记录书写完毕应在右小角签署记录人全名，要求字迹清楚易认。每张记录用纸均须完整填写页眉（包括患者姓名、住院号等，特殊内容还应填写科别和床号），页脚应标注页码，标注时根据书写内容分别采用阿拉伯数字“1,2,3等进行标注，如入院记录、病程记录、出院记录、死亡记录等分别标注页码。十二、各种检验报告单要按日期顺序张贴在“实验室检验报告张贴单”上，并按正确的方法标注检验报告单。张贴时要注意整齐，必须张贴在“标准线”以内。第二章门（急）诊病历书写内容及要求一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。要求由患者或分诊护士协助填写。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。二、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。医师每次诊疗患者时，应在通用门诊病历上填写就诊医院、就诊科室、就诊日期，就诊结束应签署医师全名。或加盖5处方专用章。(一)初诊病历书写要求：1、病史：包括主诉及现病史，特殊情况须记录个人史及家族史；2、体格检查（PE）：根据病人病情测T、P、R、BP及一般情况（如心、肺、腹、脊柱、四肢等）和专科检查。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征；3、辅助检查：应记录所做检查的项目、检查医院、检查时间和结果（须注明检查报告编号）；4、初步诊断（Imp）：诊断明确的须写明疾病全称，对不能确定的诊断须在XXX待查下面写出临床首先考虑的疾病名称并加“?”；5、处理意见(Rx)：1)如需作进一步特殊检查应写项目名称，按要求填写各种申请单，化验单，检查完成后由医师将检查结果抄写在病历上；2)病历中应写明开具药物的名称、用量、用法、用药次数，可用中文或英文缩写；3）有创检查、操作、小手术等须签署知情同意书或在病历上记录并签字，在操作或手术结束后须书写操作或手术记录，重要病情须有交代病情的记录；4）休息证明：如病重确需休息者，应在病历上写明休息天数（中文大写）；5）随访：需门诊随访者应写明随访时间，如壹周后门诊随访；6）处方章管理：医师应保管好自己的处方章，开具处方签、检查化验申请单等医疗文书时必须加盖清晰可辨的处方章，单纯签字无效，并对其负责；7）无处方权的医师书写的病史应有上级老师修改和签章；8）门诊检验、检验报告单由患者保存或在病历后页报告单粘贴处依照时间顺序整齐粘贴。（二）复诊病历书写要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。三、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历第一节住院病历书写内容及注意事项住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院病历的书写形式分为入院病历、入院记录、再次或多次入院病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院病历、入院记录、再次或多次入院记录均应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。一、一般项目l、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、民族、出生地、婚姻状况、入院日期、采集日期、供史者、患者工作单位或住址、联系电话等。2、入院日期和采史日期应具体到时、分。3、病史陈述者若非患者本人，应注明供史者与患者的关系。4、患者详细地址应具体到市、县（区）、乡、村、社（街道或详细的门牌号）。6二、主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。主诉确切可以反映疾病的本质，如“多饮、多食、消瘦4个月，加重2周”提示糖尿病。2、主诉的描述要准确，不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特意，可能的诱因、演变、已采用的治疗措施等应放在现病史中描述。3、主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。特殊情况如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗、放疗、取出骨折内固定装置等）者，可用病名，如乳腺癌术后维持性放、化疗，可直接描述为“乳腺癌术后，第几次化疗”：某些无症状（体征）的实验室检查异常者，可直接描述，如“体检发现血糖升高1个月”。4、主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，并记录每个症状的持续时间。例如“发热4天，皮疹1天”。5、在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”等含糊不清的概念。急性起病、72小时内入院时，主诉时间要以小时计算，72小时以上可以用“天”数描述。三、现病史（一）现病史书写内容现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等：1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：发病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称与治疗方法、效果及不良反应。无论在院内或外院所作的检查，诊断治疗结果均要详细记述。外院诊疗情况应尽量详细记录医疗机构的名称，所提供的材料（包括患者提供的药名、诊断和手术名称）均需加引号（“”）以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（二）注意事项：1、现病史是住院病史的核心部分，内容要求全面、系统、完整。2、现病史中发病时间应与主诉一致。3、书写时要注意逻辑性，描述确切，用词恰当，语言精练，力求客观、如实记载，特别是意外事件或可能涉及法律责任、医疗保险或商业保险赔付的责任事故，应详细客观记录，不得主观臆揣。4、与本次疾病无关系的未愈疾病，可在现病史后另起一段予以记录。四、既往史（一）既往史书写内容既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。1、患者既往一般健康状况和疾病情况1）一般健康状况：依据病人入院时体质描述为体质强壮、体弱或虚弱。72）传染病、地方病、寄生虫病或其他疾病史；按时间先后记载疾病发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断明确者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。3)预防接种史：应记录其种类及最近一次接种的日期。4)传染病接触史：近期是否与可疑传染性疾病有过接触。5)手术外伤史：有手术史者应写明何时、因何种疾病、在何医院、做何种手术、手术结果如何。有外伤史者应记录受伤日期、原因、部位、程度、诊疗及结果。无手术外伤史应客观地记为“否认手术外伤史”，不能主观记为“无手术外伤史”。6）输血史：应详细记录输血或使用血液制品的时间、医疗机构名称、输血品种及数量、使用血液制品的名称、有无输血反应等内容。患者否认曾经输血或使用血液制品应记为“否认输血史”。7)药物过敏史：有药物过敏史应写明过敏药物的名称、发生时间、反应类型及程度与结果。2、系统回顾：完整的入院病历还包括系统回顾，要求按顺序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、肌肉骨髂系统、神经系统有关的症状或疾病及诊疗情况。（二）注意事项l、书写上述内容及系统回顾应按8个系统的顺序书写，不能随意颠倒，名称也不能自行改动。2、预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。3、若患者不承认有手术外伤史、输血史及过敏史，应记为“否认手术外伤史、否认输血史、否认药物过敏史。”4、系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。五、个人史（一）出生地及居留地点：有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。（二）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。（三）职业及工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。（四）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。（五）婚姻史：是否结婚，结婚年龄，有无子女，配偶及子女健康情况，家庭关系如何等。（六）